事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ・●日　16：15　ホールでの活動中、子どもの希望を聞き、鉄棒（マットを下に敷く）、フラフープ、ボール、大縄跳びを設定。鉄棒の約束事として、順番を待っている人はマットの上に乗らずに待つ、危ない使い方はしない、という2点を伝えた。職員は大縄跳びをする子どもにつきながら鉄棒の様子を見ていたが、咄嗟に鉄棒の子どもの身体を支えられる位置にはいなかった。本児は鉄棒の順番が来ると、ツバメ（前回りの前の準備体勢）や片足かけなど繰り返しおこなっていた。 16：30　職員が自由遊びを終えることを子どもたちに伝え、職員も近くにあるものを片付けていたところ、本児が鉄棒から落ちたことを伝えに来た。職員は片付けをしていて本児が落ちたことに気が付かなかった。看護師を呼び、看護師が状態を見て触診したところ、少し腫れが見られたため15分ほど冷やした。その後本児から痛みの訴えはなく、室内にてブロックなどをして過ごした。 18：30　お迎え時に保護者とともに園長が患部を確認したところ、腫れが見られた。救急受診も検討したが、明日の状態により園で受診に連れて行くことを約束し降園。 ・●日　腫れがひどくなったため整形外科を受診。レントゲン撮影により左手上腕の骨折と判明。 ワイヤー固定が必要で総合病院を手配してもらったが、その日の診察はできなかったため、患部を固定し園に戻った。 ・●日　総合病院にてワイヤー固定の手術を受けた。1泊入院して翌朝退院。抜針は6週間を目処に判断するとのこと。●日に再診予定。 ・●日　病院再診。レントゲン撮影と傷の状態を確認。問題ないとのことで１週間後に再受診予定。 ・●日　病院再診。レントゲン撮影と傷の状態を確認。順調とのことで次回の再診は2週間後になった。 ・●月●日　病院再診。レントゲン撮影と傷の状態を確認。順調とのことで次回の再診は2週間後の●月●日になり、抜針もする予定。 抜針後は1週間後に再受診。順調なら2～4週間の間に再受診し、何事もなければそれで受診は終わりになるかもしれないとのこと。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 22
      クラス構成
      • ３歳児 5
      • ４歳児 7
      • ５歳以上 10

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 女
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指）
      診断名 骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）改善策 今まで以上にマニュアルや園内外のリスクについて、理解を深められるようにしていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 293
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ハード面）改善策 今回は遊具（器具）の影響はなかったが、整備を怠らないようにする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 4種類の活動を設定したため、保育士がつけない状況が生まれてしまった。
      （環境面）改善策 クラス会議で運動器具ごとに怪我のリスクを想定した話し合いをおこなう。それを踏まえて、活動の内容を見極め、環境設定をおこなうようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]本児は鉄棒の順番が来ると、ツバメ（前回りの前の準備体勢）や片足をかけることを繰り返しおこなっていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]大縄跳びの縄を回しながら鉄棒の様子を見ていた。子どもに片づけの合図をし、自身も近くにあるものを片づけていたため、本児が落下したところを見ていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]手洗い場とトイレを挟んだ隣の保育室で保育をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 担当者は日頃の子どもの様子から鉄棒については落下などの危険はないと判断し、子どもだけではできない大縄跳びについたが、その判断が甘かった。子ども達に片づけをするように声をかけたため、鉄棒を継続していることを想定しておらず、鉄棒から目を離してしまった。
      （人的面）改善策 乳幼児の事故・けが防止チェック表やヒヤリハット（予想される事故）を読み合わせし、理解を深める。子どもの発達や安全な遊ばせ方を共有し、けがのリスクを回避できるような人員配置で対応する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故を振り返り、保育士が子どもの遊びの状況を把握すること、人数や状況に見合った安全な遊び環境の提供の仕方など、職員全体で再度確認するとよいと伝えた。また、鉄棒は危険予測をし保育士が傍に付く必要があるのではないかと伝えた。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047208
    データ提供元データ番号 2024_772
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　普段と変わりなく登園。 09:00　園庭で体操をし、保育室に戻って朝の会に参加する等、普段と変わりなく過ごす。　　　　　 11:00　園庭にて、仲の良い女児達といつものように鉄棒に座ろうと足をかけて体勢を変えようとした際に、バランスを崩して鉄棒から落ち、左手をついた。周囲にいた友達がすぐに鉄棒から落ちて泣く本児の様子を保育者に伝える。保育者が本児の傍に駆け寄ると、鉄棒付近でしゃがみ込み、左腕を押さえて本児が泣いていた。保育者が患部を確認すると腫れはないが、肘の内側が痛いと訴え、動かしたがらないので保冷剤で冷やす。本児に話を聞くと、高い方の鉄棒に座ろうと足を掛けたところ落ちてしまったと話す。園長に報告して再度、腕の状態を確認する。外傷はなく、手を握る、腕をゆっくり曲げる等の動作を痛がらずにしたため、冷やした状態で経過観察をすることとした。 11:30　給食の用意を始めたが、左腕を使おうとせず、「痛い」と泣くので、再度腕の状態を確認し、保護者に病院を受診したい旨を連絡し、迎えを依頼する。 11:50　保護者に迎えに来てもらい、主任が同行して整形外科を受診する。左上肢の腫れもみられるが、触診等では負傷箇所が断定し難くレントゲン検査へ。診断は左肘の剥離骨折で、シーネをつけて過ごすように指示される。 【３日後】 元気に登園する。その後もシーネを装着し、三角巾をつけて笑顔で園生活を送る。 【２週間後】 3度目の受診時に再度、レントゲン検査をすると、上腕も骨折していた痕跡があるとのこと。経過は良好とのことで、シーネを外すものの、三角巾をつけての登園を勧められ、次回受診は2週間後以降になる。当初、完治は2週間の見立てであったが、完治に１か月を要することが判明する。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒の一番低いところ（高さ90㎝、幅180㎝）で逆上がりをすると言いながら遊んでいた。その後ろにある木のぼりのところに職員が一人ついていた。本児とは会話をしながら存在の確認をしている。その後、本児の泣き声がする。安全マットの上にうつ伏せになって右腕を押さえて泣いている。痛がる右腕を確認したところ、手首が腫れ腕が変に曲がったように見えて急いで他の職員がいるテラスまで本児を連れていく。その後看護師、主幹保育教諭が確認する。手首、手の甲が腫れていたが切れるなどの外傷はない。骨折という可能性もあるので不用意には動かさず、添え木と布で腕を固定して保冷剤を当てる。看護師が処置を施しているのと同時に保護者と病院への連絡をする。テラスから事務所へ移動。連絡が取れたのですぐに病院へと向かう。（看護師と主幹）ここまでの一連の流れを園長・副園長に連絡を入れて指示を仰ぐ。　 10:50　搬送中に落下の様子を本児に確認する。鉄棒の上に座った状態で前に滑り落ちたと答える。病院で待っている時に、電話連絡をしていた父が来られる。ケガに至った経緯を報告。診察、レントゲンを撮り、右腕2か所の骨折との診断を受ける。処置として、麻酔をしてから折れ曲がっている骨を整形するとの説明を受ける。処置の前に母親が来られ、これまでの報告をする。処置後、両保護者が医師の話を聞く。処置後の骨の状態の説明と全治1か月から1か月半との診断を受けた。一日三回の内服薬が処方。本児は、父と自宅に帰る。翌週、母と病院受診する。夕方の弟の迎えの時に本児も母と一緒に園に来る。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　担任を含め4人の保育者と本児を含めた園児が園庭に出て、遊び始める。 16:30　担任1名と本児を含めた複数名の園児が鉄棒で遊び始める。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17:00　本児が鉄棒で前回りをしようとして、体を前に傾けた際に両手を鉄棒から離して、前方に落下する。側に居た担任が手を差し伸べたが間に合わなかった。転落直後に、本人の状態を確認すると、明らかな前腕の変形が認められ、すぐに医務室へ抱きかかえて移送。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17:03　園児が医務室に到着。明らかな右前腕の変形が認められる。患部をクーリングし、添え木と三角巾で固定。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　17:05　救急車を手配。顔面蒼白が認められ、下肢挙上する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　17:12　救急車到着し、看護師が抱きかかえて乗車。担任も同乗する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17:20　救急搬送開始。●●病院へ移送。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17:30　救急外来で診察を受け、保護者の到着を待つ。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17:35　保護者（母親）が到着し、医師から病状の説明を受ける。レントゲン上、前腕部（橈骨・尺骨）の骨折の診断。救急外来での診察結果から、当日の手術が決まり、予定通り手術を施行。折れた骨を整復し、ワイヤーで固定したのち、ギプス固定して手術が終了。当日は、入院し、翌日に経過順調で退院した。 術後の経過は順調で、2週に1度の診察を受け、約1か月後にワイヤーを抜去し、ギプスを外して、安静度フリーとなった。保育活動の注意点としては、腕に強い負荷がかかるような鉄棒やうんてい等は少し控えるようにする事となった。約2か月後、経過観察の受診。完治を確認。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：05　登園し健康状態は良好であった。 8：30　戸外に出て雲梯で遊び始めた。その後、鉄棒へ移動し遊び始めた。 9：00　２人の園児が本児が鉄棒から落ちたと保育士に知らせに来た為、保育士が鉄棒へ向かうと鉄棒の下に本児が左腕を下にした状態で横たわっていた。鉄棒をやろうとして両手を鉄棒に掛けジャンプし飛び乗ろうとしたが、自分が思うよりも勢いがあり、そのまま前回りをするようなかたちで鉄棒から落下した。その後保育士が本児を抱きかかえて職員室へ移動し、怪我の状態を確認した。目視の状態で左右の形に違いがあった。本児に痛みを確認すると左肘の内側が痛く、肘を動かそうとすると痛みがある状態であった。患部を冷却し、腕を動かさず安定した姿勢が保てるようベッドに横にさせ安静にした。 9：20　母親に連絡し怪我の状態と怪我に至った経緯を伝え、病院受診が必要であると伝え、医療機関を受診することにした。 10：10　医療機関に到着。受診となった。 12：10　レントゲンと診察の結果、左肘の骨折と診断された。このままの状態では骨が曲がってくっついてしまう可能性があるため、手術が必要であるとのこと。当初の医療機関では人員不足で手術が行えないため別の医療機関へ搬送され手術となった。 16：00　手術終了と保護者より連絡が入る。手術は無事に終了し、今日はこのまま入院となる。明日退院予定とのこと。患部はワイヤーで固定され、一ヶ月はギブスをつけたままの生活となると報告を受けた。 18:31　父親から話を聞いたところ、手術は当初の医療機関にて行えたとのこと。手術後に本児と会えたが、全身麻酔のせいか意識が朦朧としていたが無事に手術を終えたと改めて報告を聞くことができた。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後2時前よりホールにて年長児39名、保育士2人が付き、体育館で自由遊びを始める。本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒に腰掛けようと思い、足をかけるが途中で怖くなり、鉄棒から手を放し、マットに落下、その時左手をマットにつき、左上腕部分の痛みを訴え、病院へ連れていこうと家庭へ連絡する。相談の上、母親には病院で合流してもらうことになり、担任と共に病院に向かう。本児、母親、担任、看護師が病院で診察を受ける。左上腕顆上骨折の診断を受け、市立病院で診断を受けることになった。夕方、骨折箇所をピンで固定する為の手術を受ける。手術後は様子を見るため、その夜は入院することになった。翌●日はお医者さんの許可がおりれば登園するとのこととなった。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    いつもと変わらず登園。鉄棒で前回りをしようとした際にバランスを崩し、左腕の肘をついて床に敷いているマットに落ちた。腕を痛がり動かそうとしないので、すぐに上司・家族に連絡した。母親の希望で保育教諭が付き添い、●●医院を受診。そこに母親が駆けつけた。レントゲン撮影の結果、大きい病院で診てもらった方が良いということで、国立病院に行った。病院でのレントゲン撮影の結果、顆上骨折との診断を受け、緊急手術を行った。●月●日から登園し、ギブスをしているので、トイレや着替えの補助が必要であった。●月●日に再度病院へ行ったところ、骨のずれはなく順調と診断。●月●日、ギブス下部半分になり、●月●日のレントゲン撮影では順調と診断され、徐々に左手を動かすようになった。●月●日にギブス及び骨を固定していた網綿を外し、傷口に絆創膏のみとなった。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日元気に登園している。●時から園庭遊びを行い、5歳児1・2組合同で過ごしていた。（職員6名）子どもたちは虫捕りや固定遊具（雲梯、ブランコ）、植物観察を各々で楽しんでいた。 ●　片付けの号令がかかったが、本児は雲梯をわたっている最中で、片付けの合図で焦ってしまったのか、手を滑らせそのまま左手を下にして落下。泣いていたがる様子が見られたので、病院を受診する運びとなった。 ●　保護者連絡と共に園長が本児の様子を確認 ●　病院受診 　　レントゲンを撮り、骨折と診断される。ギブスは蒸れてしまうとのことで添木と包帯で固定する。 ●　母親から、病院を変更したいとの申し出あり。（●●への不信感より） 　　　　　　　●●整形外科受診。左上腕骨顆上骨折と診断を受ける。（全治2か月程度との診断） ●月●日～●月●日にかけて6回の定期受診 ●月●日　ギブスを外す ●月●日　定期健診。骨全体は90％くっついているが、肘の曲がりが不十分のため経過観察。 ●月●日　骨癒合完了。1年後に再度経過観察で受診するようにとの事。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児8:10登園　健康状態良好 10：20　2階ホールにて運動教室に参加 11：10　鉄棒で前回りをしようとした時、上体を支えていた手を離し、マットの上に落下。 　　　　　右手は保育士がつかんでいたため、左側から落ち全体重が左腕にかかる。 　　　　　すぐに大きな声で泣き、痛みを訴える。左腕が湾曲した状態になる。 11：15　カラー積木を添え木代わりにし、腕を包帯で固定する。 11：25　保護者へ連絡を入れ状況を説明し、保育士が本児を連れ病院を受診する。 　　　　　レントゲンの結果、骨折が判明。 　　　　　骨がずれていたため、元の位置に戻しギプスシーネで固定し、園に戻った。 13：30　保護者へ連絡し、受診状況を詳しく説明した。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:15　クラスの友だちと一緒に園庭に出て遊ぶ。 16:20　ブランコで遊んだ後、友だちと鉄棒に移動する。2つあるうちの高い方の鉄棒で足掛け（足抜き）をしようとしたところ、右手が滑り鉄棒から落下。瞬時に地面（ゴム製マットの上）に右手をついたが、担任が声をかけると手が痛いと訴えたので、右腕を確認し、事務所に移動して園長に報告する。担任から報告を受け、園長が痛みを訴える腕を触診等で診る。その時点で腫れは確認できなかったが、アイシングし様子を見る。 16:30　その後も痛みが続き、右腕に腫れが見られるようになったため、病院受診をした方がよいと判断する。園長から保護者に連絡をし、状況説明をし謝罪するとともに、病院を受診したいことを伝え、了解を得る。 17:00　母親が園に迎えに来て、主任保育士が同行し受診する。受診した●●整形外科では2か所骨折しており、全治2週間位との診断であった。 【●月●日】整形外科を再受診する。骨折が3か所だったことを知らされ、セカンドオピニオンを希望、●●病院を紹介された。 【●月●日】●●病院を受診する。結果、骨が真っすぐに付いていないため、ボルトを入れる手術が必要との診断が出る。 【●月●日】術前検査。 【●月●日】●●病院にて手術予定。

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  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：15公園より帰園し、4歳児クラスと合同で園庭にて平均台、鉄棒を行う。本児も平均台と鉄棒を行き来し、交互に遊んでいた。 11：40に5歳児クラスのみとなり、平均台を片付け鉄棒のみの活動に変更。最近、本児は逆上がりに興味を持ち、援助の下取り組む姿が見られていた。 11：50保育者の援助の下、逆上がりの練習を行った際、突然両手を離し右腕が身体の下になる状態で転落する。(保育者は本児の向かい側に立ち、足が上がりきった所で回るよう本児の足を補助していた)　本児は痛みが強く泣いており、右肘が腫れていた。顔面蒼白。すぐに園庭から園内に移動し、看護師を呼ぶ。11：55痛みが強くパニック状態になり指示動作入らず。右上肢・手指の可動状態やしびれ等不明。患肢を冷やし、良肢位の保持。 病院に受診依頼。受診許可あり。三角巾にて患肢をつる。 12：25病院到着。保護者へ怪我、病院受診をする旨を連絡する。 12：42診察、レントゲン検査実施。上腕骨骨折の診断。手術が必要になる可能性あり紹介状を書くため。午後の診療時間内に保護者が来院するよう指示あり。シーネ固定をし終了となる。 13：20帰園する。 15：15頃両親共に園に到着。園長、担任、看護師３名で両親に怪我発生時の状況、受診状況の報告。その後、園長同席し、病院に再受診し怪我についての説明、紹介先の病院を決定することとなる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病院では痛み止めを３日分もらい、痛い時には飲むように伝えられる。紹介先の病院でも手術日までの3日分を処方される。その期間●日から～●日まで手術を含め自宅で過ごす。