事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 登園時より変わりなく過ごしていた。 16:00 4歳児22名が保育士1名と園庭に出て遊び始める。本児は遊びごとに仕切ったスペースで「ぽっくり」をしていた。 16:10 3歳児20名と保育士2名が園庭に出て来た際、花壇の附近で本児がしゃがみこんでいたことに気づく。保育士は「どうしたの」と話しかけるが痛みを訴えることはなく「友だちと遊びたい」と追いかけっこを始めた。その後、走っている際も、変わった様子は見られず16:40に保護者に引き渡す。その際、本児は「お腹が痛い」と保護者には訴えていたとのことであるが、元気もあったことから保護者は保育士に説明を求めることなく降園した。保育士は本児が転んだこと、痛みがあることに気づいていなかった。 保護者と徒歩での帰宅途中より腹部の痛みが強くなる。本児に尋ねると「ぽっくり」を持って走っていて転び、花壇の柵の上に倒れたことがわかる。帰宅したときには階段が登れない状態であったため、19:00保護者が●●病院救急外来を受診する。血液検査の結果、肝臓の数値が上昇していたためCT検査をして肝損傷と診断された。安静管理のため●月●日まで入院することとなる。 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 2月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 異年齢構成 人数 42 クラス構成 - 3歳児 20
- 4歳児 22
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 5歳 性別 男 被害者特記事項 特になし -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 負傷 死因 - 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 その他 負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 肝損傷
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 あり 事故予防研修実施有無 不定期に実施 事故予防研修実施頻度 10 職員配置 基準配置 (ソフト面)改善策 会議等を行い全職員に事故の経緯、安全に遊べるための設定や遊び方、どうすれば子どもが保育者に訴えられたのか、異変に気づけたのかを各職員が常に課題として考え、保育業務にあたる。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 定期的に実施 施設安全点検実施頻度 毎日 遊具安全点検実施有無 定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 毎日 玩具安全点検実施有無 不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 12 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 転んだ際に花壇の柵の上に倒れ腹部を圧迫したと考えられる。花壇の柵は木製であり先を丸くカットしているものであったが、厚さ約1㎝であるため内臓に刺さる等、重大事故につながる可能性があった。 (ハード面)改善策 ・花壇の柵を撤去した。 ・遊びのコーナーを設定する際は子どもの行動を予測し安全な場所に設ける。表示を明確にし子どもが分かりやすいようにする。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 「ぽっくり」をやりたいと遊び始めたのだが、持って走るという本来するべきではない遊び方をしていた。 (環境面)改善策 子どもの遊びが変化していく状況を把握し、何がリスクになるかを判断し遊ばせ方を示す。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [いつもどおりの様子であった]本児が希望したため「ぽっくり」のコーナーを設け遊んでいた。 担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]「ぽっくり」で遊んでいたのは本児のみだったため、担任は複数の児童がいるコーナーを見守っていた。 他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士3名は、立ち位置を考え分散していたが本児の動きは見逃していた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 2クラス合同になった時点で玩具の使用や遊び方、保育士の立ち位置などを確認し、死角を作らないようにする必要があった。 (人的面)改善策 ・園庭に出る際はお互いに声を出し合い、使用する玩具、使用方法、立ち位置を確認し死角を作らない。 ・しゃがみこんでいるなど、普段と異なる様子の時は丁寧な聞き取りをし、気持ちに寄り添いながら異変に気付けるようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 花壇周囲に卒園製作で作成した手作りの柵(危険の無いように丸く制作)を設置していたが、転倒時の打撲等により児童の身体に影響を及ぼすことの想定はしていなかったとのことであり、遊具の安全点検は実施しているが、今回のような環境面での事故への影響も考慮し、この事例を共有し、各園での安全点検に繋げた。また「ぽっくり」を持って走ったことだけが転倒の要因ではなく、夕方の帰宅前の時間帯に、身体的にも精神的にも緊張感が緩む時間帯での遊びにおいて、安全な見守りについて職員間で共有していくことで、今後の再発にも繋げて考えていくことを行っていく。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_047224 データ提供元データ番号 2024_788 初回掲載年月日 令和7年3月26日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/11/06