事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:40本児が給食を食べ終わり、陶磁器の食器を重ねてもち返却用かごへ運んでいた時に転倒し食器が割れ顔面を切るけがをした。 本児の担当職員は給食の後片付けをしていたが、すぐに気付きもう一人の職員に伝え二人で応急処置にかかった。主任・所長へ知らせ分担し応急処置等を行う。 11:42母親へ連絡 11:47ごろ母親が保育所に到着。母親に状況を説明 11:53救急車要請 12:02救急隊が到着。本児の状態を確認後、病院へ救急搬送 12:25病院へ到着。意識あり、縫合手術を行う。経過観察の為この日は入院。翌朝退院。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 15
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 食事中(おやつ含む)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 前額部裂創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 代替え職員は常に確保できている現状を維持している。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 こどもに与える健康面の配慮から陶磁器食器を使用していた。こどもが食器を運ぶ際転倒し割れる可能性があった。
      (ハード面)改善策 食器の変更(陶磁器からプラスチック製へ変更する)までは食器をこどもが運ばないようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 食事(おやつ)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 割れる可能性のある食器の使用。食器を重ねて運んでいたため割れやすかったと思われる。
      (環境面)改善策 食器を樹脂製に変更する。変更までは食器をこどもが運ばないようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]いつもと変わりなく過ごし、完食したことを担当保育士に伝えいつものように食器を片付けていた時に転倒した。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]本児の様子を見ながら食後の後片付けをしていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児の食事指導の為、転倒した場所に背を向けた位置に座っていたため見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任は夏季休暇の為不在。代替え保育士で対応していた。
      (人的面)改善策 担当保育士は児童に対応できるような体制を取ることを再確認。全職員が常にこどもたちを見守れるように他児への対応の際も全体が見える位置を確保しておくよう再確認した。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 緊急時の対応マニュアルを備えており、事故発生後の保育所の対応については問題がなかった。 事故発生につながった要因については、職員の見守り体制と、食器を運ぶ際のルールの不備であると考えられる。まず、事故発生時、2名の職員が配置されていたが、1名の職員は数名の子どもに背を向けた状態で他児への支援を行っていた。もう1名の職員については、食器の片付け中であり、常に職員の目がクラス全体に行き届いている状態ではなかった。そのため、保育所に対しては、職員の見守り体制を改善するよう指導した。 また、事故発生時、割れる恐れのある食器を、重ねて運んでいた。一つずつ食器を運ぶことで、安定して運ぶことができ、落として割れるという被害を軽減できるため、保育所にて、食器を運ぶ際のルールについて見直すよう指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048155
    データ提供元データ番号 2024_1719
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06