事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:22 本児は外遊びのため他の児童と一緒に園庭へと出る。 15:35 外遊び中、園庭の雲梯にて他の児童2名と遊んでいた。この時園庭にて見守り中の保育士は少し離れた場所で他児の世話をしていた。雲梯で遊んでいた本児が声を上げて泣き出し、気付いた保育士2名が駆け寄ると、雲梯から落ち、肘を地面に付きながら横向きに倒れている児童を見つけたため、保護した。その時点で骨が盛り上がっている状態であった。緊急性を感じた園長他の保育士ともにすぐに病院等へと連絡指示を仰ぎ、加えて保護者にも連絡し、状況等を伝えた上で病院へと帯同した。 16:30 近所の病院にてレントゲン検査後、手術可能な病院へと救急車で移送。 18:40 緊急手術開始、約2時間ほどで手術が終了その日は一時入院となる。 翌日 退院した。 その後医師の診断の結果、右上腕骨顆上骨折で全治2ヵ月との診断を受けた。 病状:上腕の骨折 当該事故に特徴的な事項:普段は幼児(3,4,5才児)を合同で30人前後を2人ないし3人の保育士で見守っているが、この日は職員が足らず2人での見守りとなった。また、1人の児童の着替えや排便に追われクラスで待っていた児童を先に園庭へと送り出したため、一時職員が2人から1人ずつに分かれてしまい、死角が生まれやすい時間が発生した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 15時35分
      発生場所 園庭の雲梯
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3~5歳児
      人数 35名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育場面での移動、移行期に留意がされておらず、職員間での連携も不十分であった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルを基に、園内での研修等を行い、職員間での連携を深め、また、遊具についても再度職員同士の周知に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園遊具の点検はしていたが、遊具下の落下時におけるマット等の設備がなされていなかった。
      (ハード面)改善策 園庭の遊具においては、滑り台1機、ブランコ2機、雲梯1機が設置してあるが、いずれも落下防止のマット等は設置していなかったため、雲梯については翌週、設置したうえで使用している。他の遊具についても随時、設置予定である。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭に出る際、職員間での連携が不十分であった。また、突発時において、職員が足りなくなる瞬間、代理の見守り職員が出るという意識も薄かったように思える。
      (環境面)改善策 職員間での連携を強化し、園庭に出る際も、必ず、2名の保育従事者が見守る事を徹底し、もし、足りない場合は、主任等の代理の保育士が園庭に出るか、人数不足の場合は園庭に出ない等の柔軟な対応も必要である。また、児童についても園庭における遊具の正しい使い方など、周知に努め、屋内においても必ず、児童を見守る職員の配置や、危険などを考慮し、行動することを職員間で意識し、連携する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園庭に出る際、担当保育士の見守りが十分ではなかった。 -
      (人的面)改善策 保育士が園庭に出る際の危険性を再認識し、見守りを怠らないように配慮する。 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント -
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030411
    データ提供元データ番号 H27_2015_36
    初回掲載年月日 平成27年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11