事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10時35分 近くの公園に到着する。本児は公園で遊んだことがあり、興奮していた。                                           10時45分 急いで滑り台の横のはしご(階段)を登って足を滑らせ両手を離し、3段目より落下する。この時、担任保育士はすぐ近くにいたので、怪我の状況を確認する。外傷は、右のおでこと膝のすり傷のみで、本児が舌が痛いと訴えたので確認するが、噛んだ痕など見られなかった。本児も歩いて、すぐ保育所に戻る。      11時05分 すぐに主任と看護師に外傷を一緒に確認する。腫れていることもなく、給食の準備をする。     12時 給食を食べていると、右まぶたが腫れているので、再度担任と主任・看護師で怪我の確認をして、母親に連絡する。                                               12時20分 父親が先に到着して、怪我の状態を確認してもらう。保育所より病院に連絡をして、本児と両親と担任保育士で病院に向かう。                                            12時50分 病院に到着して、受付をして診察を待つ。形成外科を受診するようになるが混雑していたので、本児と母親と待つ。 13時30分 まぶたの腫れだが、念のため眼科受診を勧められて受診する。眼科では異常なしと診断される。  16時45分 形成外科を受診して、顔面のCT検査を受ける。                              18時 母親と担任保育士で顔面の3Dを、形成外科の医師と確認する。右頭蓋骨にひびのような線があり、再度頭のCT検査を受ける。                                              19時 形成外科の診察で右頭蓋骨にひびがあり、右まぶたの腫れは内出血によるが、脳外科の受診を勧められる。医師より家庭での経過観察を指導されたが、母親が希望して入院する。                     20時20分 本児の病室に、所長・主任・担任保育士で謝罪をして、明日の朝に本児の様子を見に来ることを伝えて帰る。 病状:頭蓋骨の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時45分頃
      発生場所 公園
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4,5歳児
      人数 16名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・事故防止に対しての認識が低く、園外保育を行うにあたっての職員の配置が不十分であった。
      (ソフト面)改善策 ・職員の事故防止の認識を高めるため、事故について会議を行い全職員に周知する。 ・園外保育を行う時には危険な場所に職員が十分に配置できるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・ブランコのチェーンが切れていたり、公園内にゴミが散乱している等、施設整備が不十分だった。
      (ハード面)改善策 ・園外保育の際は、施設や遊具が整備されているか事前に確認し、保育士は安全点検を怠らないようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・担任保育士が園外保育の場所として当公園を選んだが保育士が1名で保育するには不十分であった。 ・公園で遊び始める際に児童が興奮していた。
      (環境面)改善策 ・園外保育のコースは十分に事前検討し全職員で危険な箇所や場所等について情報を共有する。 ・公園で遊ぶ際に児童を落ち着かせてから遊び始める等、事故につながるリスクを低くする。                                 
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・自由遊びの際、担当保育士の見守りが十分ではなかった。 ・園外保育の安全な場所の選び方と安全な保育の提供についての共通認識が低かった。
      (人的面)改善策 ・保育士が園外保育の際の危険性を再確認し、見守りを怠らないように注意し、保育士を複数配置する等、体制を強化する。 ・園外保育の安全な実施について全職員で会議を行う。園外保育の場所の選定に際しては公園等の情報を職員で共有し安全な場所を選ぶようにする。 安全な保育の提供に対して職場内研修等を行い職員の意識向上に努めていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育園、保育士は多様なリスクを想定し、園外保育の場所や活動の内容によっては職員の配置に十分配慮するよう指導していく。また、ヒヤリハットの活用や事故原因の分析を職員間で共有し、互いにフィードバックすることで、事故発生を予測する習慣を持ち事故防止、安全対策の向上に繋げていくよう指導していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030691
    データ提供元データ番号 H27_2015_316
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11