事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:50 シャワー室へ向かう保育士の後を追って、部屋の出入口まで来る。保育士が出て行った後そばに子どもが一人来た。大きな音と泣き声が聞こえ、仰向けになって転倒していた。看護師が不在だったため、保育士が後頭部や手足など外傷や変形箇所が無いか確認。 15:00 午睡起き、左手をかばう様子が見られた。両腕や、肩などを痛がる様子がないか、確認、観察。保育士に抱かれていると泣くことはなく、落ち着いて過ごす。 17:10 降園時母親に経過を説明し、家で引き続き様子を見てもらい、痛がるようなら病院受診をお願いした。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 7
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 14
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 14
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右前腕若木骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 午前中担任保育士1名が不在で、フリー保育士が入った
      (ソフト面)改善策 年度当初で新しい環境に慣れないうちは職員数を増やし、手厚い保育を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 部屋からトイレ、シャワー室が離れている。
      (ハード面)改善策 トイレ、シャワーの際の動線を考え、職員間で連携をとる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・こどものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 部屋に残っている職員が残りの園児を見守っていたが、出入口付近に死角があり、見えなかった。
      (環境面)改善策 部屋の配置を変え、見える範囲の所で遊べるようにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより元気がなかった]担当保育士が部屋から出て行く様子を見て不安になった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]シャワー室に向かう際、対象児が付いてきたがっているのはわかったが、部屋で待っておくよう声をかけドアを閉めた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]室内で他の園児を見ていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員間の声掛けや確認が不足していた。
      (人的面)改善策 シャワーや食事の片付けなどの際、職員室の他職員に声を掛けクラスに入ってもらう。子どもが部屋の職員の方へ戻るのを確認する。もしくは一緒に行きたい子どもは一緒に行くようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 基本的な運動能力の発達段階にある時期の乳幼児については、設備に配慮をしていても自身の運動能力の未熟さによる転倒等が生じるので、幼児の状況により、死角が生じる環境にあっては保育士間の声掛けを行っていただくこと、他保育士が対応できない状況においては、監視下においた上で他児の対応を行っていただくことをお願いしています。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047358
    データ提供元データ番号 2024_922
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06