事故情報詳細
-
概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 9:10頃 親子遠足を実施する。園児は全員保護者同伴で、本児は祖母と遠足に参加し嬉しそうにしていた。園外で集合後園内の芝生がある広場へ移動する。 9:40 保育園の体育講師による親子体操を行う。前日、雨が降っていたため芝は少し濡れ、滑りやすくなっていたので注意するよう声掛けしていた。年長児が円を作り、年中、年少が周りに大きな円を作り、二重の円になる。体操の中で親は足を伸ばし芝の上に座り、子供は足を飛び越えた後、親の後ろを走り、回る。 9:45 本児も祖母と体操を行い、走って回った際に滑り左肘から転ぶ。保育士は円の間に入り援助等を行っていた。 9:50頃 近隣病院へ祖母と受診する。 当初は医師の診察でははっきりした診断名がつかず、子供なのでよく分からないが骨折の可能性が考えられるため、ギブス固定することになった。 23日経過後に左肘脱臼と判明した。しかし、当初の診察によりギブス固定となり、20日程度経過していることからリハビリが必要となり、結果として治療完了までに1ヶ月以上を要した。 診断名:左肘脱臼 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 発生時間帯 9時45分頃 発生場所 公設の広場
-
-
発生時の施設・事業体制
-
発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3,4,5歳児 人数 67名 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 10名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9名
-
-
事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 6歳 性別 女 -
事故状況
-
発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表
-
-
事故発生の要因
-
事故誘因
事故誘因の一覧表
-
-
事故発生の要因分析
-
ソフト面
ソフト面の一覧表 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・前日に企画書に沿って打ち合わせを行った。保護者や園児に対して必要に応じ注意喚起や援助を行うよう話し合ったり、職員配置の確認を行った。 ・参加園児は3歳23名、4歳21名、5歳23名(各園児に保護者が付き添っていた) 引率職員は10名で、各クラスに2名ずつ配置し、残りの職員はフリーとして均等に配置していた。 (ソフト面)改善策 ・職員が臨機応変に動けるように、配慮が必要となる場面を具体的に想定しておくことで共通意識を持ち行動できるようにしていく。また当日の状況に合わせ職員配置や親子体操の内容を変更していく。 ・滑りやすいことについてあらかじめ注意喚起はしていたが、よりこまめに声掛けをした方が良かった。また、援助が必要な親子については職員が見守っていたが、祖父母が同伴している場合は職員が付き、すぐに手助けできるよう特に配慮が必要だった。 -
ハード面
ハード面の一覧表 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ― (ハード面)改善策 ― -
環境面
環境面の一覧表 (環境面)その他要因・分析、特記事項 前日に雨が降っていたため、芝生が濡れていた。 (環境面)改善策 現場の状況に応じて、足を飛び越えた後走るのではなく歩くというように、ゲーム内容を変更をするべきであった。 -
人的面
人的面の一覧表 (人的面)その他要因・分析、特記事項 ― ― (人的面)改善策 ― ― -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 医師の診断が明確ではなく、園側で1ヶ月の治療の判断がつかなかったため、本市への報告が遅れた。結果的に医師の診断が当初と変わり、骨折ではなく脱臼で、早く診断がついた場合1ヶ月以内で治療が済む可能性があった。また、本児の治療は報告書送付時点では完了しているとのこと。ただ、第1報の電話連絡が事故後1ヶ月近く経ってからの報告であるため、今後、1カ月以上の通院が見込まれる場合の報告及び再発防止のための改善策の職員間の情報共有・実施について園側に徹底していきたい。
-
-
保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_031088 データ提供元データ番号 H28_2016_252 初回掲載年月日 平成28年12月28日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11