事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	10時35分頃
  発生場所	１歳児保育室　園庭出入口サッシ

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1歳児
  人数	16名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	切る

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	プール遊び（水遊び）開始の際、サッシの危険性の確認が不十分であった。（入退出の方法、危険箇所など）滑り止マットと足ふきマットでサッシを必ず覆い、怪我のないようにしていたが、怪我発生時はマットがサッシからずれることを予測していなかった。
  （ソフト面）改善策	プール遊び開始に当り、より細かく具体的な対応策について会議を実施する。事故防止、危機管理の園内研修を再度実施し、危険箇所の再確認、危険の予測の力をつける。保育士一人ひとりの意識向上と共に、適切な配慮、援助が提供できるようにする。祖父の言葉「私には何より大切なのは孫です。同じような事故を起こさないよう必ず対応して下さい。」を伝え安全意識を喚起する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	避難経路、園庭への出入口として日常的に利用している。水遊びの時に限らず、サッシの危険性を周知する。レールの面取りが不十分で鋭い。
  （ハード面）改善策	滑り止めマットを必ず敷き、危険を回避していたが、この度の事故を受け、マットを大きなもの（長いもの）に変更すると同時に、サッシを覆い段差をなくすスロープ（ポータブルスロープ）を当日中に調達。使用を検討中。また、網戸のサッシの鋭利部分を保護するシリコンがあるとの情報。業者に確認を急ぎ対応策をさらに検討。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	昨年の同時期、同じ場所で同様の怪我があり、再発防止策を検討し、改善策を立てていたにもかかわらず、適切な対応が取られていなかった。（マットがサッシを覆うように敷かれていなかった）
  （環境面）改善策	危険が起こりうることを常に想定し、子どもの身体能力（１歳児の不安定な歩行）を見極め、対応できる環境（人的環境を含む）を整える。安全確認を行い、声掛けをする。また、子ども達にも危険性を伝え、声をかけたり、出入りする際は、必ず職員が一人づつ付き、足元に注意する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	水遊びからシャワーへの誘導とシャワーと着替えで保育士３名が担当していたが、滑り止めマットがずれてサッシを覆っていなかったことを確認していなかった。 プール最終日ということもあり、期間中大きな事故もなかったことへの安堵感からか、気持ちの緩みがあったのではないか。
  （人的面）改善策	全職員が危険への意識を持ち、自分の担当の場所だけでなく、全体を見る目も養う。職員の配置上は問題ないと考えられるが、サッシ上の滑り止めマットの状態を必ず確認しお互いに声を出して状況を伝える。 水遊びに限らず、保育中の気の緩みは許されない事を再確認した。常に事故が起こりうるという意識をもって保育に当らなければならない。１歳児の個人能力、体調に応じた対応を再度確認し共有する。今回の手術は全身麻酔。小さい子どもの手術は本人、家族に大きな負担となる事を全職員に知らせる。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故が起こりうる場所を把握し対処していたにもかかわらず、大きな怪我に繋がってしまったことを残念に思う。危険箇所を覆ったことで危険回避が出来たという認識に繋がり、その安心感が事故を引き起こしたのではないかと考えられる。今後はハード面での安全対策を講じると共に、こども一人一人に配慮した適切な対応をすることで安全な保育に繋がるよう努めていただきたい。

保有機関情報

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その他