事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【●月●日】 自宅で右足第二趾をぶつけて血豆になっていると保護者から連絡帳で報告があった。 【●月●日、●日】 連日園庭遊びでジャンプや斜面登りをしていた。右第二趾の色に変わりがないことを登園時と降園時に確認していた。 【●月●日】 受け入れ直後に担任が右第二趾を確認したが、●日と変わらず内出血のみだった。朝から雨が降っており室内遊びや廊下で遊んで過ごしていた。本児から「階段登りたい。」と希望があり、保育士が1対1で手すりに掴まり手をつないで階段を登った。2階では年中クラスや年長クラスを覗いたり廊下を歩いた。年長児に声をかけられ、一緒に本を読んだり楽器を見て楽しんだ後、保育士と1対1で手すりにつかまり手をつないで階段を下りた。更衣時に担任が患部を確認したが変化はなかった。午睡中の体位もいつもと違った様子はみられなかった。 15:15 主任保育士が本児の右足人差し指が、腫れて赤紫色に変色していることを発見。押しても痛みがなくいつも通り遊んでいた。担任に報告し、保護者に受診をお願いするように助言した。その後も分散しておやつを摂取するため本児は、主任保育士と遊んで待っていたが、牛乳パック2段重ねのブロックから降りた後で主任保育士の背中に顔を埋め泣き出した。泣いている本児に何処か痛いのかを尋ねると、右第二趾を差し出した。確認すると爪の先から液体が出ていたため、看護師の元へ連れて行った。特に落ちたり、転んだり子ども同士のトラブルはなかった。 15:30 看護師は主任保育士の報告と浸出液が出ていること、発見の時点ですでに爪の色が変わっていたこと、当時の活動内容や自宅での怪我と同部位であったこと等から化膿と考え、浸出液に対しガーゼ保護した。以降、看護師は他園児の発熱や軟膏処置をし、午後4時頃に退勤したため、経過を追えなかった。 16:00 おやつ介助が終わった担任が保護者に連絡したところ、●月●日に受診しますと返答あり、降園まで様子をみた。 【●月●日】 保護者同伴のもと、皮膚科受診したところ、医師に整形外科受診を勧められる。整形外科を受診しレントゲン撮影、右第二趾第2関節部骨折、全治2か月と診断される。受診後「化膿していると電話で聞いたので、皮膚科なら今日は間に合わないと思った。整形外科なら夜でも行けた。」と母親から言われた。 【●月●日】 室内遊びになるため、職員室で主任保育士が1対1保育をした。本児より怪我について「パパの機械が落ちたの。」と情報があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 雨天により、室内遊び
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右足人差し指、第2関節部骨折(かけた状態) 他、爪の部分から膿が出ている(化膿)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生予防に関するマニュアルがなかった
      (ソフト面)改善策 事故発生防止のための指針等を園内でまとめ周知していく 保健衛生に関する研修を保育士も受講する クラス担任保育士は子どもの小さな変化に気づいたら声に出し周りへ発信していく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度  毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 関連すると思われる要因なし
      (ハード面)改善策 引き続き安全点検を行っていく
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 関連すると思われる要因なし おやつや活動中に人員を要する時は、フリー保育士や主任保育士等が保育に入り調整している 本児にとって通常階段昇降、崖登り、牛乳パックブロック(高さ約7㎝)から下りる運動は年齢的に不適切ではない
      (環境面)改善策 子どもの出席状況、活動内容に合わせて引き続き人員調整していく
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  階段昇降、牛乳パックブロックの上り下り
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]  階段昇降時は保育士が一対一で対応していた 主任保育士が本児のすぐそばにおり、牛乳パックブロックから下りる様子を見ていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  主任保育士以外の保育士は、おやつの介助を行っていた 担任がおやつ介助中のため主任保育士と看護師で処置をしたが、情報が不足していた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保護者との情報共有不足 職員間での情報共有不足
      (人的面)改善策 担任保育士は今回の受傷以前より受け入れ直後に全身を確認しているが、受け入れ時に怪我の部位を保護者と保育士で確認する 自宅での受傷と関連性があるかは不明だが、休日の受傷時一緒にいた保護者(今回は父)に確認し、活動内容に配慮が必要かどうか保護者とも相談する
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもを預かる際には身体のチェックをし、いつもと違う状態であれば保護者に確認をとるようにすること。また、小さな怪我であっても子どもの様子をよく観察し、大きな怪我につながる動きがないか見守るように伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039824
    データ提供元データ番号 2022_1394
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11