事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:50 公園に到着する。平地と斜面がある公園で、斜面には苔が生えていた。担任間では滑ることが予測されたため危険と判断し、そこでは遊ばないことにする。 10:25 平地で遊んだ後、帰園準備で斜面の方に移動したところ、斜面に他児が登り、続いて本児も登ろうとする。保育士は、滑ることを防ぐため、本児を抱きかかえて平地に降ろそうと両脇に手を添えたところ、本児がバランスを崩し倒れそうになった。保育士は、瞬時に本児の体を支えたが、足元が滑りやすかったため本児が滑った。 同時に、保育士も滑り、左手が本児から離れ、本児を守るようにして左手と左膝を斜面に着き、体を支えた。 本児は、体の左側を斜面にぶつけた後、顔、胸、腹部を下にして斜面に倒れた。 10:35 散歩車に乗って保育園に戻る。散歩車内では、立ち、痛みを訴えることはない。 10:50 保育園到着。看護師が抱こうとすると非常に痛がる。顔色やや不良、ぐったりしてくる。 11:15 看護師より母親の職場に電話連絡をする。受傷時状況、現在の症状を説明・謝罪する。 担任・看護師同伴で病院を受診する。 13:30 受診、レントゲン撮影をし、左鎖骨骨折の診断。 症状:左鎖骨骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時25分頃
      発生場所 公園
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 12名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・散歩マニュアルに、斜面での具体的な登り方、降り方の記載がなかった。 ・全職員(非常勤職員も含む)に周知徹底されていなかった。 ・散歩マニュアルは、2013年に改定し、その後見直しに着手していたが、進行中だった。
      (ソフト面)改善策 ・早急に散歩マニュアルの見直しを行い、会議で確認、全職員の周知徹底を図る。 ・年齢に合った散歩内容(遊び方)の検討を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・日陰は、滑りやすい場所がある。特に苔は夏から、また通年根っこが飛び出ている場所もある。
      (ハード面)改善策 ・散歩先の危険個所の確認をする。 ・季節による危険個所の変化を把握し、変化が生じた時は全職員に周知徹底する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・帰園にあたり、全体的に平地から斜面に近づいてしまった。 ・帰園準備のため、保育者の見守りが十分ではなかった。
      (環境面)改善策 ・遊び場を移動する際も、遊ぶ範囲・危険個所・約束事について確認し、保育者間で共通認識を持つ。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・自分は、滑らずに支えられると思った。 ・斜面は危険とわかっていたので、抱きかかえた。 ―
      (人的面)改善策 ・苔が生えていて滑ることが予測されていたので、その危険性を再認識するとともに、万が一の状況になった場合の行動をシュミレーションしておく。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園外であること、帰り間際の時間であることなどが職員の油断につながっている。園外の良く行く場所については園内同様に危険個所を職員間で確認し、共有していく必要がある。園の挙げている再発防止のための改善策について、危険個所の再確認・散歩マニュアルの作成等を徹底し、再発防止に努めていく必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031207
    データ提供元データ番号 H28_2016_371
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11