事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:15 みんなで一緒に公園の滑り台で遊んでいたが、他児が他の遊びに興味が移り場所移動した際、一人残った本児が滑り台のステップ下で泣いていた。 すぐに駆け寄り状態を確認する。 11:35 頭の痛みを訴えるも外傷は見られなかったが、帰園する事を判断する。 抱っこで戻る途中、時々「痛い」と訴え泣きながらもウトウトしたりえずく様子が見られた。 11:50 外傷はなく帰園途中声掛けに反応するが、何度も目を閉じる本児の様子からすぐに受診の準備をし病院に向かった。 12:00 病院に到着後すぐに処置を受ける。 CT・レントゲン撮影結果、頭蓋骨骨折(脳損傷なし)と診断されそのまま入院する。 症状:右頭蓋骨骨折 脳損傷なし
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 11時15分頃
      発生場所 公園
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 23名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・「高い所に登る時には、先生に声を掛けてね」という声掛けは、3歳児という年齢では理解できる子とそうでない子がいるはずなので細心の注意が必要だった。 ・戸外活動に向け散歩マニュアルで研修も実施しているが、職員の動きとして担任同士の立ち位置の把握と全体の動きの確認が出来ていなかった。
      (ソフト面)改善策 ・公園内で活動範囲を決めたとしても、広い視野で子どもの動きを把握し、死角を絶対に作らないような職員配置(身体の向きも含め)を考慮した活動を配慮する ・全員が移動したと思っても必ず最終確認を徹底する ・戸外活動の取り組みとしての「散歩マニュアル」を研修資料として学ぶだけでなく目的や移動時、目的地の留意事項、帰園後の確認等日々の保育に生かせる様熟知する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・広い公園内では「何の遊びをどんな意図でやりたいか」を明確に周知すべきだったが、落下の危険が伴う木登りと大きい滑り台の遊具を子どもが選べる環境にしてしまった。
      (ハード面)改善策 ・広い公園内で子どもたちに遊具での遊びを提供する際は年齢に合わせ、職員が直ぐに対応出来る状況を十分確認した上で遊具を選び遊ばせる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・いつも利用している公園だという”慣れ”の気持ちが遊び場所の範囲として明確に指示する対応に繋げなかった。 ・3歳児の年齢発達を考慮した細やかな伝え方や約束が不十分だった。
      (環境面)改善策 ・広い公園だからこそ子どもたちの興味は分散しやすいので、遊ぶ場所の範囲を限定して安全に遊べるよう配慮していく。 ・子どもたちの状況を十分把握し、非常勤職員を含め、その日にクラスに入ってくれる職員間で必要な情報共有をしっかりしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・散歩等、広い公園で遊ばせるには見守る担当保育士同士が視界を保ちながら注意を向ける必要があった。 ・どの年齢でも起こりうる事故であり、事故後の事実関係の記録が時系列でしっかり記録出来ていた事で園全体で周知出来た。 ・職員会議等で研修も実施しているが浸透するのは難しく、特に非常勤職員はその日ごとに入るのでどのように伝えるかが課題である。
      (人的面)改善策 ・3歳児「20:1」の対人数としては適正ではあったが、公園等の場所によっては視界を保ち注意が向けやすいよう、引率職員を増やすことも考慮すべきと思う。 ・活動中でも人数確認を何度か行うように心掛け、職員同士が連携しながら子どもたちの安全な状況を常に把握するよう意識を高める事が重要。 ・事故後の記録は記憶が鮮明なうちに時系列で記録する事は普段から周知しているが、このような重要事項はより一層の共有が大切であると再確認出来た。又、再発防止に向け必要なことは全員に周知出来る対応が重要である。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児の予期せぬ行動が重なることにより発生した事故ではあるが、改めて様々な状況での保育における保育士の配置や役割を確認していただき、今後の事故の防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031297
    データ提供元データ番号 H28_2016_461
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11