事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:20 両親・姉と共に登園し、親子遠足へ出発する。 10:25 運動公園到着。公園内遊具で遊ぶ。 11:00 「ドーン」という音で、ロケットのとなりの遊具にいた職員が振り返ると、はしご下に倒れていた。 すぐに抱き上げると、泣き出す。右目の下、おでこ、あごに傷あり。 12:00 病院の外科を受診する。 レントゲン撮影。おでこに5cmほどの白い線があり、ひびの可能性があるので、別病院脳神経外科での精密検査を受けるよう勧められ、救急車にて搬送。 13:00 脳神経外科を受診する。 レントゲン撮影。頭蓋骨に5cmほどの亀裂あり。「頭蓋骨骨折」との診断。入院することとなる。 症状:頭蓋骨骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 11時00分頃
      発生場所 運動公園内の遊具 ロケット下・はしご
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1,2,3,4,5歳児
      人数 52名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・はしごの上には、職員を配置していたが、上り口への配置をしておらず、危険箇所という把握が十分でなかった。 また、見守る範囲の周知が不足していた。
      (ソフト面)改善策 ・見守り箇所、ポイント(どこに視点をあててみるか、どの範囲を見れば安全に配慮できるか)の検討を詳細に行い、全職員に周知を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・事故の起きたはしごは、保護者がいない場合、危険であった。バスの中で注意事項は伝えたが、保護者への周知が不足していた。
      (ハード面)改善策 ・今後は、公園等、子どもだけでは危ない箇所がある場合、現地に到着から時間をとり、遊具を見ながら説明を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・全体を見守る職員2名のうち、1人はすべり台に低い年齢の子が集中していたことから、危険性を感じて目が離せない状態となっていた。保護者への統一した声かけができなかった。
      (環境面)改善策 ・保護者と一緒でなければ危険を伴う遊具は何かを年齢ごとに検討する。どこを危険ポイントにしたか、どの年齢まで可能かなどを職員で話し合う。職員全員が保護者に対して、統一した声かけができるよう、連携を図っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・親子遠足で保護者がいるという、安心感があった。 ・保護者あての注意喚起、危険回避に対する意識づけがなされていなかった。
      (人的面)改善策 ・親子遠足では、親の目が離れるということを前提に考える。絶えず全体にも目を配り、職員同士も声をかけあい、連携をとっていく。 ・行きのバスの中で、親子で1日楽しく過ごしていただくために、公園の遊具や、特に危険な箇所等を写真で回覧し、保護者の注意喚起を促す。現地でも実際に遊具の確認をしてもらう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031290
    データ提供元データ番号 H28_2016_454
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11