事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 事務所内を走っていて畳に上がった際に畳の段差につまずき転倒。泣いていたが両足首あたりからつま先にかけて見るが外傷や腫れは確認できなかった。その後もおんぶや抱っこを要求して泣くことが多かった。給食は食べたが食べ終えるとすぐに眠くなり布団を敷くと寝てしまった。いつもより長く眠り、寝起きも悪かったことから体調不良を心配し何度か検温するが平熱。おやつは食べるがその後も泣くことが多くおんぶや抱っこ、布団で寝転んで過ごす。母親がお迎えに来た際は保育士の抱っこから母親へおんぶ。  その夜、入浴の際に立たせると右足を床につこうとしないことから病院を受診しレントゲンで骨折していたことが判明した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時00分頃
      発生場所 事務所 畳
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳児
      人数 1名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・転倒した時、またその後の身体確認の仕方が十分ではなかった。 ・担当した保育士が勤務割りの影響で変更になったが申し送りが十分にされていなかった。 ・園長に確認してもらうことをしなかった。
      (ソフト面)改善策 ・転倒した時に複数の職員で見る、触る、立たせる、歩かせるなど多方面から身体の確認をする。また、泣いている状況が続く時にはその都度、複数の職員で確認をする。 ・小さいと思われる出来事も保護者に漏れなく伝えるため職員間の連絡ノートを作るようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・事務室内の畳には低い段差がある。本児はつま先立ちで歩いたり走ったりすることが多いので少しの段差でもつまづきやすい。
      (ハード面)改善策 ・本児の特徴を考慮し、遊びに適した場所を選択して遊ぶ。 ・走っても良い場所と、危険な場所を明確にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・室内の狭い場所で走って遊んでいた。
      (環境面)改善策 ・狭い場所で走ることは危険であることを認識し、走らずに遊べる環境設定を行う。また、本児の興味を引く玩具を用意しておく。 ・走ってはいけない場所であることを本児に繰り返し伝える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・言葉での意思表示が難しいことから泣きの様子で本児の気持ちを汲み取る必要があるが、体調不良からくる泣きと思い込み、検温などの対応をしていて足の痛みに気づくことができなかった。 ・普段から泣くことが多いという思いから泣くことの理由を探ることが不十分だった。また、担当がいつもと違う保育士だったことから泣き方の違いに気づくことが難しかった。 ―
      (人的面)改善策 ・「泣く」という本児の表現を多方面から考え、捉えその理由を考えるようにする。また、担当している保育士だけでなく、周りの保育士も泣き方が違うのではないかということを伝え、園全体で子どもの様子を見るよう心掛けるようにする。 ・自分のクラスや担当だけでなく園の子どもの様子を常に気に留め変化に気づけるようにし、気づいた時にはどんな小さなことでも伝え合える職員のコミュニケーション力を高める。 ・本児の担当保育士が不在の際は朝の受け入れから、帰りまで同じ保育士が担当するようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031572
    データ提供元データ番号 H29_2017_25
    初回掲載年月日 平成29年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11