事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 朝、登園時機嫌もよくいつもと変りなかった。午前の活動中も変わりなく過ごしていた。 12:40　昼食後歯みがきを終え、友達とお茶を飲むためにお茶のテーブルへ移動。友達がお茶をコップに注ぐが、たくさん入ったため、コップのお茶をやかんに戻す。それを保育士が見ており、衛生的でないので、やかんを給食室へ戻さなければと思う。この時、保育者1人は、別室で昼寝をする園児を誘導して部屋をあけていた。子ども達は給食を終え、片付けも大体の子が済ませ、絵本をみる時間になっていたので、やかんを給食室に戻すため、保育室を空ける。一時的に保育者がいない時間ができてしまった。その間に、子ども同士がぶつかったはずみで置いてあったテーブルに歯部をぶつけ、怪我につながった。給食室から戻った保育士が、本児の怪我に気づき、看護師に報告。看護師は本児の様子を確認し、出血が多く歯に異常が認められたため、園長から保護者に電話をいれた。 12:50　保護者の承諾を得て歯科医院を受診した。すぐに保護者も歯科医院で合流。歯の状況は、右上A歯歯茎の中に陥没、右上B歯内側に入り込む。歯茎は傷ついていた。右口角内側裂傷、唇咬み痕。歯科医院での処置、歯茎に麻酔をうち、A歯を引き出し、C歯を支えにB歯とともにブリッジで固定する。その後口角内側の裂傷を縫合し処置は終了。保護者には日本スポーツ振興センターについて話し、承諾を得て支払等を済ませた。 13:50　本児は、保護者とともに帰宅した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 18
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 女
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 右上AB歯牙脱臼　、　右側口唇部裂傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員研修・園内研修等を行い、危機管理について周知をしてきていたが、十分ではなかった。ヒアリハット事例を基にした職員間の話し合いも行っていたが、危機管理についての職員全体の認識がまだまだ甘かった。
      （ソフト面）改善策 子どもの活動が分散されることが多い時間帯（１１時～１４時）において、パートの保育士を一人増員し、子どもをしっかり見守る。また職員が保育室を空ける時は、職員間で声をかけあい、連携を取りながら子どもをみる。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 種類の異なるテーブルの配置、ゆとりのない空間環境、そして子ども達の動線を考え、環境を設定していなかった。
      （ハード面）改善策 保育室の机を小ぶりの角の丸いものに替えると共に、現在使用していないストーブを撤去し、空間を確保し、子どもたちが活動しやすいように改善を行った。また危険箇所には、衝撃吸収クッションをつける等環境の見直しを行った。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 子ども達の活動が分散される時、危険回避について子ども達への声かけがされていなかった。遊び込める環境の工夫・職員の言葉かけがなかった。
      （環境面）改善策 子ども達の活動が分散されるときこそ、職員間で連携を取り、子ども達を見守る。子どもたちが遊び込める環境の工夫と言葉かけを行う。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]食後の歯磨きを終え、仲の良い友達と小走りしながら遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]やかんを給食室へ片付けに行ったため、保育室を離れた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]別室に他児を午睡に連れて行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ２人体制で子どもを見ていたが、そのうち１人は、午睡する子どもを連れ保育室を離れた。もう１人の保育士は、やかんを片づけるために、保育室を離れた。その間保育室に職員がいなくなってしまった。やかんの片づけは、複数の職員がいるときに行う、また他の保育室の職員に声をかけて、手伝ってもらう等するべきであった。
      （人的面）改善策 職員を１人増員すると共に、職員間で声を掛け合い、連携しながら子どもたちをしっかり見ていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員間での話し合いを積み重ね、危機管理に対する意識を高めると共に職員間で情報を共有し、再発防止に向けての取り組みを行うよう指導する。危機意識を持ち、事故が起こった場合はすぐに所管課に連絡することを指導する。また所管課による巡回指導等を行い、再発防止にむけて指導を行う。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032562
    データ提供元データ番号 2018_161
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00　風邪気味で、鼻つまりと咳であまり眠れていない状況で登園し、機嫌は良くなかった。 11:30　午前中は、変わりなく遊びに参加し、昼食もいつもと変わらずに摂取する。 12:30　午睡の際、咳や鼻づまりでなかなか寝付けず、横になれなかった為、保育士が抱っこで対応する。 15:30　昨夜もあまり眠れず、午睡もできず、機嫌が悪く、ぐずる様子があった。本児が好きな廊下に出て、保育者と廊下を歩きまわったり走るなど体を動かして遊んでいた。 15:45　保育室に戻る時間になり、本児に保育室に戻るよう促すと、急にその場で一回転しバランスを崩し、転倒する。バランスを崩した際、手を付けなかった為、床に直接顔面をぶつけてしまう。直ぐに、受傷状況を確認し、止血、冷却する。 16:30　保護者と伴に、近医の歯科クリニック（園医）を受診する。 17:30　レントゲン撮影し、歯牙動揺があるため接着剤固定などの提案があったが、保護者の希望で処置はせず、様子を見ることになる。食事の形態は柔らかいもので、前歯で噛まないようきざみ食の指示があり、1か月後に再診予定となる。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　泣いて登園した子を玄関に迎えに行っている間に、保育者に伝えたいことがあった本児たちが部屋の中を走り他児とぶつかる。 08:43　保育者が部屋に戻ったところ、欠けた歯が落ちていて、歯が痛いと訴える。発生後、すぐに保護者の方に電話。保護者の方がお迎えに来て下さり、歯医者で受診。歯医者を受診したら、前歯2本にぐらつきがあるとのことだった。 【5月●日】 歯科にてレントゲン経過観察（レントゲン）。歯の根元に菌が入り炎症しているので、前歯を安静にし、引続き経過観察。 【7月●日】 歯の根元がぐらつき、根元が炎症し、神経が死んでしまっているが、抜かずにそのままにしておく方がいいとのこと。 その後、8月●日、10月●日に通院の結果、完治する。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:53　元気に登園する。 09:00　朝の集まり。 09:10　排泄。トイレ内で、手洗いを待っていた本児にトイレ内に入って来た他児がぶつかる。その拍子に半回転して転倒し、後ろにあった男児便器の縁に顔をぶつける。側にいた保育者Ａが口元から出血していることを確認。直ぐに事務室園長のところへ連れて行く。口腔内を確認する。右下側切歯の歯茎、少し紫色になり、出血とぐらつきが見られたため、歯科受診決定。 09:15　本児母親へ連絡。状況説明をし、かかりつけ歯科ある確認。特になかったため、園で受診先を探し、連絡をするので、保険証等持って病院へ来ていただくようお願いする。 09:17　近隣の歯科へ連絡。受診先決定。 09:20　タクシー会社へ連絡。　「10～15分で行きます」 09:25　本児母親へ連絡。受診先とタクシーで行くことを伝える。母親は車で直接病院へ行く。 09:40　タクシーで受診先へ向かう。 10:00　受診先で母親と合流。 10:32　保育者Ａから園に連絡入る。「今終わりました。医師から『気になるほどの歯の揺れではないが1週間後にまた見せてください。』ということです。レントゲンは取っていません。本児は、母親の車で園に戻ります。私は、歩いて戻ります。食事は、痛がるようなら無理はしないように。」と園長が報告を受ける。 10:40　本児と母親が戻ってくる。園長から謝罪。母親から受診結果の報告を受ける。そのまま母親は出勤。本児は、食事まで室内で遊んで待つ。 11:30　食事。献立は豚肉と生姜野菜かけご飯、きのこと油揚げの味噌汁。保育者Ａが側につく。あまり進まない様子。「痛い。」というので、おしまいにする。 12:00　午睡時間。布団に横になる。 14:30　目覚め 14:50　おやつ。好きなメニューでもあったため、奥歯で噛んで食べている様子で完食する。 15:30　帰りの集まり。 15:40　お迎えまで遊んで待つ。外遊び。 16:50　室内遊び。 17:32　お迎え。帰園後の様子（主に食事面）を伝える。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後5時30分頃、4歳児室にて異年齢児の夕方保育を行っていた。他児が立ち上がり歩き始めた時に、保育室を歩いていた本児の口元と他児（1歳児）の前額部がぶつかった。本児は泣き、保育士が怪我の状況を確認した。歯の動揺なし、歯茎や唇からの出血なし、腫れなし。念のためアイシングをした。受傷直後に父親のお迎えがあり、状況を報告し様子を見るように伝えた。 【翌日】 登所時に母親から「本児が前歯を痛がっており触らせてもらえず、いつも通りの食事を食べられなかった。」と報告があった。保護者と相談し、かかりつけの●●歯科医院へ、クラス担当と看護師で受診をした。レントゲン撮影し異常所見なし。歯の動揺もなし。診察で上ＡＡの痛みがあると医師の判断に至った。「一過性の症状（痛み）と思うが、痛みに対する治療として歯を安静にして様子をみましょう。」と説明があり、上Ｂ－Ｂの固定処置を受けた。固定に関しては、舌で触らないようにと説明があった。また、固定期間は4週間の予定であるが、途中で固定が取れてしまった時は、痛みが無ければ再固定はしないとのこと。変色は現時点ではないが、出現する場合は2か月以内のことが多いので経過観察していきましょうと説明があった。食事については、かみちぎる形態は避けるように指示があったので、保育所では刻み食の対応とする。受傷から2か月後の指示があり、経過観察となる。 【1週間後】 父親と主任で受診。固定が一部取れているが痛みがないので固定は除去。その他異常所見なし。 【2週間後】 看護師と受診。レントゲンで左Ａに横線が見える。初診のレントゲンでも横線はあったが、撮影条件で線に見えることもあり、経過観察の所見であった。前回のレントゲンと比較すると、同じ場所に同じ見え方であったので、「ひび」か「若木骨折」の可能性があるとのこと。痛み、動揺、変色はない。食事はいつも通りの形態可、歯磨きも通常通りに行っても良いとのこと。保育所での刻み食の対応は終了する。 【2か月後】 看護師と保護者の3名で受診。1か月経過しての受診となる。神経への影響や「若木骨折」についても変化が見られないため、受診終了。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　戸外遊びをしていたが、排泄に行くため室内に戻っていた。排泄を済ませトイレから本児が出てきた時、担任も出勤。（健診後出勤）その時本児は排泄時のまま、ズボンとパンツがひざ下にある状態だった。その日は本児の誕生日だったのでお祝いしようと触れ合っていた時、ひざ下に降りていたズボン等に足がからまりバランスを崩し転倒。その時近くにあった手洗い場の縁に口元をぶつける。本児が口元を押さえて泣いた為、口の中を確認。すると前歯の歯茎からの出血を確認したため、園長と看護師に報告。口元を打っていたためしばらく保冷剤で患部を冷やし様子をみた。午後、歯科衛生士の方が来園予定だったため、様子を見るようにした。 11:10　給食時、ふとした時に気になる様子が見られたが完食した。 12:30　歯科衛生士の方が来園されていた為見てもらうと、「レントゲンを撮ってもらった方がいい」との事だったので、保護者（保護者）に連絡し、怪我した時の状況・様子を伝え謝罪し、病院受診をするために、かかりつけ医を確認し病院に連絡して状況を説明し15時に予約して受診することになった。 15:00　歯科を看護師と一緒に受診する。歯のぐらつきが確認されたのでレントゲン撮影。その結果、前歯を打った拍子に歯茎が押され空間が出来ているとの事。歯の神経が損傷している可能性があるが、現時点では損傷の度合いが分からないとの事。1ヵ月～半年間は歯の色（神経が損傷していると変色が見られる）を注意深く見ていく必要があるとの事。受診内容の詳細については病院より保護者へ連絡を入れて頂くとのこと。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:26　登園する。体調は良い。 08:30　園庭に出て、3、4、5歳児クラスが自由あそびを行う。 09:00　4、5歳児クラスは部屋に戻り、3歳児のみ園庭で遊ぶ。 09:55　平均台を並べ跨いで数名で遊んでいる。足が平均台に引っ掛かり、前にあった平均台に顔からぶつかる。上歯茎を切り前歯4本ぐらつきあり、出血も多い。止血をしながら口の部分をアイシングした。その時点で口を閉じることができず、唾も飲み込めない。嘱託医でもある●●歯科へ行き、レントゲンを撮り歯茎の傷が大きいので、口腔外科に紹介状が出され、●●病院へ行く準備をする。本児は飲み物も昼食も食べると言うが、飲み込むことができず、一口も口にしていない。 13:00　●●病院受診し、レントゲン、ＣTを撮り、小児科の医師と相談しながら、眠り薬を用いて、歯槽骨の固定を行う。処置は25分程で、麻酔後の観察をし問題ないとのことで帰る。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当該園児は健康状態を含めて良好であった。 16:00　2歳児保育室にて、10センチと40センチの巧技台にはしご橋を設定して30分程遊んでいた。保育士ははしごの中程、すぐ横の位置に立って見守っていた。当該園児も30分続けて遊んでいた。 16:15　当該園児が四つん這いになってはしご橋を渡っていたところ、橋の途中で足を床に下ろした際に手を放し、足は床に着いていたものの、はしごから両手は離れており上体を前に倒して上唇をはしごにぶつけた。出血があり打撲もしたため、まず止血して受傷部位を冷やした。看護師と止血を確認した後、怪我の状態を確認したところ、上唇小帯に裂傷があり、左右上前歯の根元の歯茎が挫滅して滲む程度出血し、右上の前歯が軽く動揺していた。 16:20　保護者に連絡して歯科医を受診した。受診した結果、歯の動揺が確認され歯牙脱臼と診断された。軽症ではあるが将来的な脱落や変色などのリスクを避けるために、歯を3か月ほど固定することとなることや、経過が良ければもう少し固定期間を短くできることが歯科医師から説明された。

ぶつかる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　居残りの部屋に移動する為に玩具の片付けを始める。本児も片付けをしようとする。 16:05　片付けが終わり、子どもたちと一緒に、部屋の移動を始める。移動中、担任が他児のお迎えに来られた保護者に気が付き、対応を始めた。もう一人の保育士が居残りの部屋に子どもたちを移動させていたが、本児を含め2名の子どもが、友だちのお迎えが気になり、担任を追いかけてテラスに出てしまう。 16:10　本児が、友だちにさよならをして、嬉しくなったのか、急に走り出し、他児も同じように走り、追いかけ合う。本児が急に方向転換し走り出した為、友だちの頭と本児の前歯が当たってしまう。本児が泣き始め保育士に、「痛い」と訴える。口の中を見ると、前歯からの出血とぐらつきがあった。 16:27　保護者に連絡をとる。（土曜日の夕方の為、市内の歯科医院は閉院） 16:30　Ａ市の医療機関に連絡をとる。 16:55　保護者、副園長と一緒に医療機関●●へ通院する。レントゲン撮影の結果、右上乳歯の第1歯の脱臼と診断を受ける。骨、神経に問題は見られず、前歯の固定を行なう。痛みが出た場合の、痛み止めが処方される。今後の受診については、かかりつけ医のＢ市内の医療機関に引継ぐこととなる。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時30分頃、保育室で3歳児19名、保育教諭3名が遊んだ玩具の片付けをしていた。本児が床に座って玩具を片付けていた所に走ってきた他児が背中にぶつかり、その衝撃で前方に転倒し床に顔面をぶつけた。すぐに口腔内を確認した。上歯茎・下唇から出血し、右上前歯が奥に押された状態になっていた。唇を冷やし、保護者に連絡をした。歯科に受診した結果、外傷性歯の脱臼、歯根破折と診断され、右上前歯が歯茎の中で折れているために隣の歯と接着剤で固定する。永久歯が生えるまで継続の治療になる。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:40　お誕生会終了後、年少●組の保育室内で、担任と補助者2名の計3名で、それぞれ個別に着替え等の支援をしていた時、男児Ａが床の指定された場所に急いで座ろうとして足から滑り込んだ際、先に隣に座っていた本児の口の部分に右足先が当たり、前歯を破損した。前歯はぐらぐらして、血がにじんでいた。 10:45　担任が本児の母親に電話で事故の概要を伝え、歯科医院で診察・治療してほしい旨を伝えた。 10:55　本児の母親が園に到着し、本児を連れて●●歯科医院に行き、診察・治療を受けた。 13:30　本児の母親から電話があり、診察の結果、前歯が1本、根元から折れており、永久歯が生えてくるまでは差し歯の必要があるとのことだった。