事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:30 保護者と共に変わりなく登所する。 08:30 3~5歳児一緒に4歳児保育室で、折り紙、ままごと、ブロックを、ひとつの遊びに集中する事なく、転々としながら遊んでいた。人数が増えてきた為に、3歳児は3歳児室に移動する。 08:45 4歳児保育室にてままごとコーナー横でブロック遊びを行う。本児は、ブロック遊びを止め保育士の背後を通り、別の場所に移動しようとした際、保育士の横の床に置かれた、ままごとの玩具が入っていた浅いプラスチックのカゴに足を入れ、そのカゴが前方に滑りそのまま足を取られ、バランスを崩し左肘を床に打ち付けるようにして転倒する。すぐに泣き出し痛みを訴えたため事務所に連れていき、看護師が患部を冷やし、三角巾で固定する。痛みを訴え、顔が蒼白してきた様子がみられる。 09:00 受診したい旨を保護者に電話で相談する。 09:20 タクシーにて看護師が引率し整形外科を受診する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 24
      クラス構成
      • 4歳児 12
      • 5歳以上 2
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・保育所危機管理マニュアルに基づき研修を行い、事故防止に努めながら保育していたが、カゴに足を入れるという行動の予測が出来ず、転倒を未然に防ぐ事ができなかった。 ・床に落ちている物(紙、遊具等)に対して気を付ける様、伝達し周知していたが、事故防止についての意識が十分ではなかった。
      (ソフト面)改善策 ・事故事例から学び、それを自分の保育所ではどうか常に振り返り考えられるよう危機管理研修を実施する。 ・子どもの動きを考え、玩具が床に出ているときは、転ぶと危険であることを子ども達に伝えながら、どうするべき一緒に考え、環境を整える。 ・今回の事故を職員間で振り返り、保育室における玩具の出し方や、その時の子どもの動きに対して注意する意識を高める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・保育室の面積と児童数の割合は十分保たれていたが、ブロックとままごとの遊具が床に散らばっていた状態であり、別の遊びに移動する時の歩く場所が狭くなっていた。
      (ハード面)改善策 ・玩具を設定するスペースの確保と、子どもの動線を明らかにし、子どもが使っていない玩具を片付け、移動(歩き)やすいスペースの確保を常に意識しながら、環境を整えるようにしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・登所してくる子どもと保護者の受け入れをしながら、遊んでいる様子を把握するには、玩具の種類と内容が多かったのではないか。
      (環境面)改善策 ・朝の受け入れ時間の保育士の動きを再確認していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・いつも通り、本児の好きなブロックやままごとを使って遊んでいたが、いつもよりひとつのあそびに集中する時間は短かかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]・籠が床に置いてあったが、気を付けて歩くように一声掛ける事はしなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]・配慮を要する児に対し動きを常に把握しながら、離れた場所で机上遊びの援助をしていた。本児がブロック遊びから移動する時の姿は把握していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・床に遊具が落ちていても年齢的によけて歩くであろうという思い、床に籠が置いてあっても遊びの中で必要な設定と考え、そのままにしていた。
      (人的面)改善策 ・走り回る等の危険行為がなくとも事故は起こりうる事を常に予測し、子どもの動きを注意深く観察し遊具設定や遊び内容を考える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今後の事故の対応については当該保育所職員で再確認し、事故防止に努めていけるよう促す。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032590
    データ提供元データ番号 2018_189
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11