事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 09:00 登園。いつもより気持ちが沈んでおり部屋に入ろうとせず、支度に時間がかかる。 10:00 普段好きなプール活動もせず室内で過ごす。 12:30 一度午睡の部屋に入るが、寝ないまま保育室に戻る。 14:00 机に頭を伏せ、眠そうにしているため職員が「お昼寝する?」と声を掻けるが拒否。 15:00 おやつは完食。いつもするおかわりはしなかった。おやつ後は室内で自由遊びをする。普段から、おやつ後におしぼりを自分の鞄にしまう、製作したものを自分の鞄にしまうなど、廊下には行き来できるようになっている。事故直前、室内より廊下に一人で出た本児が、午睡用のシーツかけに使用している空の万能スタンドの下に入ってしゃがみ、ドアの窓越しに室内の様子を見ている姿を室内の補助職員が目撃している。 15:40 万能スタンドが倒れ、倒れた音で非常勤職員が廊下を見ると万能スタンドの間に本児がお尻を付く状態でいた。爪が割れ出血している状態。圧迫止血しながら職員室へ移動し、応援を呼ぶ。 15:41 副園長が傷の状態を確認、また他児の対応をしていた看護師も呼ばれ、けがの状況を確認。出血で爪が浮いており、受診が必要と判断する。 15:42 看護師が応急処置:両手に血液が付着している状態のため、流水で洗浄し他の傷の有無を確認。右手小指以外の外傷なし。泣きながらも処置には協力し、歩行も異常なし。洗浄による出血量の増加はなく、再度ガーゼで圧迫固定し、手を挙上した状態で受診まで過ごす。衣類も血液が付着しているため更衣。トイレを済ませる。 15:45 副園長が保護者(母)に連絡:電話でけがの状況を説明する。外科・整形外科の受診歴なし。園から近い整形外科への受診に了解があり、母は整形外科に直接向かう事となる。 15:50 副園長が整形外科に園からの受診の連絡。受け入れ了解あり。 15:55 看護師が本児 に付き添い、タクシーで整形外科へ出発。 16:40 医師よりレントゲン結果の説明。右手小指の一番先の骨が縦に2つに割れた状態に骨折している。また、爪の下からの出血もあるため、『開放骨折』の状態。直接コートかけの重さがかかったとみられる。爪はほとんどとれているが、麻酔をして元の位置に戻し、固定する処置をして、治癒まで約1か月の見込みと母に説明がある。爪は元には戻せないが、根元から新しいものが1か月くらいで生えてくる。骨折部分は、やはり1か月くらいで新しい細胞ができて、ついてくる。指は少し太くなる。出血しているため、骨折部分が空気にふれた可能性がある。今は感染が一番心配。そのため、麻酔をしてできるだけ傷が治りやすいよう処置をし、抗生物質を内服する必要あり。 17:00 局所麻酔実施。麻酔が効いてきたのを確認後、生理食塩水で爪の内側を洗浄し、ステリーテープで指を一周巻く形に固定。ガーゼ保護をし、レントゲンで状態を確認してから、包帯で小指と薬指を一緒に巻き、支えとする形でとめて終了。 17:45 再度レントゲン撮影。最初のものより少し二つの骨が近づいたようになっている。シーネなどをつける方法もあるが、手の動きが制限されるため、この処置で様子をみていく。明日再受診の指示、傷の状態を確認する。家庭での注意事項:痛みがある時はなるべく患部を心臓より上に持ち、冷やすのもよい。今日は汗を流すための短時間シャワー程度は可、入浴なし。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 7月 発生時間帯 7.午後 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 4.3歳児クラス 人数 22 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 男 被害者特記事項 ・夏休みの長時間保育 ・通常時より午睡はしていない。当日も午睡なし。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 はさまれる 発生時の状況 8.その他 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 右小指 末節骨 開放骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 8.その他
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 2.なし 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 1~2 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・夏休みのため、通常の保育と異なる職員体制で保育していた。内パート1名は水回り片付け中。 ・年少児が廊下に出ておしぼりを自分の鞄に片付けることは日常から行っており、園児が廊下に出ることについて、その先の危険予測ができていなかった。 (ソフト面)改善策 ・日常から職員体制が変わることはあるため、園内の危険個所と危険予測については全職員で会議等で繰り返し共有する。 ・園児が廊下に出る回数の検証と見直し。製作物をしまう場所を室内に作り保育室から出る回数を減らす。また、出入り口付近の環境設定を見直し、大人が1人いて子どもの出入りに気がつけるような保育に改善した。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 3 遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施 遊具安全点検実施頻度 ― 玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 ― (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・使用していた万能ラックは、折り畳み可能なもので、空の状態の時子どもが下に入ることができる構造だった。月曜日と金曜日は荷物がかかっているが、その他の日は荷物がかかっていない状態で廊下に出ていた。 (ハード面)改善策 ・使用していないラックは廊下に出しっぱなしにしない。 ・転倒しにくいラックを新しく購入しなおす。 ・午睡用シーツの回収方法についてラックを使用しない方法も検討する。 ・安全点検はチェックリストを用いて、実施記録を残すようにする。→園内で統一した安全点検日の設定と定期実施、記録。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・日常から、保育中に園児が物を鞄にしまったり着替えたりするため、自分で廊下に出る動きがある。 (環境面)改善策 ・原因となった万能ラックは撤去し、転倒しにくいものを購入する ・園児が一人で廊下に出る機会を減らす。→製作物を置く引き出しを室内に作る。など ・園児が保育室を出入りする時は、職員が園児が戻るまで責任もって見守る。 ・誰もいない教室やラックの下で起きる可能性がある危険について、年齢に合わせて、子ども自身が防げるよう繰り返し伝える。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・午睡に誘うが眠ることができず、おやつ前の午後2時は机に伏せて眠そうにしていた。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]・園児が教室から出ていくことは日常的にできる環境であり、製作物やおやつの後の口拭きを鞄にしまうなど自分の荷物管理を自分でできるようになっていた。そのため、部屋から出ている事は職員が目に止めて把握していたが、事故の発生までは思い至らなかった。 ・事故の発生した瞬間は目が離れ目撃していなかった。事故前後に目撃した姿勢から状況を推測 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・部屋の出入り口での見守りはなかった。遠くから見ている職員はいたが、事故の瞬間は目が離れていた。 ・職員それぞれが、子どもの動きに合わせて保育にあたっていた。この時間の保育に慣れていない職員がいた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・夏休み中のため、通常保育をしている職員ではなく代替職員での保育であった。そのため、園児が保育室を出入りすることによる人数把握や危険予測が十分できていなかった。 (人的面)改善策 ・保育に入る前に、伝達ノートでの情報共有をする。また、担当職員の休み前に動きの確認をしておく。 ・その場にいる大人が連携して保育できるよう、担任は非常勤職員に見守りに関する具体的な指示を出す -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 備品の配置や職員の目の届かないところで子どもが一人になってしまったことが原因と考えられるため、備品の見直しや定期点検及び職員の連携を再度確認することで、同様の事故防止につながると考えられる。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_032872 データ提供元データ番号 2018_471 初回掲載年月日 平成30年12月28日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11