事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:20 園庭で4歳児クラスのみ様々な遊具で活動。本児を含め5名程度の園児が担当保育士と鉄棒で遊んでいた。担当保育士が、鉄棒の活動を終了することを園児に声掛けをすると、子どもたちは違う遊びに移動をする(本児は移動をしておらず、鉄棒のところにいた)。担当保育士は移動した子どもたちを見守りながら、折り畳み式鉄棒の片付けをする。子どもの泣き声がしたため目を向けると、本児が左中指を鉄棒の折り畳み部分に挟まれていた。 10:21 主任保育士が異常に気付き、園長に報告。同施設内(介護)の看護師が応急手当をする。 10:35 保護者へ連絡をする。今後の通院を考えて、保護者が医療機関●●へ受診することを決め、園長と担任が同行する。 11:20 医療機関●●にて受診。骨への影響の確認の為、医療機関●●への紹介状が出される。 12:00 医療機関●●にて受診。レントゲンで左中指の骨がはがれているように見えるため、麻酔にてしっかり洗い確認、ワイヤーによる固定が必要なら固定をし、傷を縫合するという診断を受ける。 16:00 手術室入室。 17:00 病室へ戻る。入院。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 2
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 その他
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 切創及び骨のめくれ
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 なし
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの遊具の使い方のルールはあっても、保育士のルールが曖昧。
      (ソフト面)改善策 保育士視点の遊具マニュアルの作成。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 折り畳み式鉄棒を戸外(ひさしありのテラス)で管理していたため錆が生じて、簡単に開閉しにくくなっていた
      (ハード面)改善策 保育士が安全の確認を徹底。 鉄棒の買い替え。折り畳み式を購入する場合は、畳むことはせずに保管する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 備え付けの鉄棒でないため、折り畳みの片付けが必要となる。
      (環境面)改善策 折り畳むことをしない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 次のあそびを考えていて動かなかった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 鉄棒から移動して、他の遊具に行った子どもたちの動きを見ていたため。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 他の遊具で遊んでいる子を見ていたため。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒から他のあそびに移動した子どもたちの見守りに意識がいき、身近なところへの意識が薄れた。
      (人的面)改善策 遊具の片付けをする時は周りの確認をしてから動く。子どもの見守りが必要な時には片付けをしない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園の改善策である「保育士視点の遊具マニュアルの作成。保育士が安全の確認を徹底。鉄棒の買い替え。折り畳み式を購入する場合は、畳むことはせずに保管する。遊具の片付けをする時は周りの確認をしてから動く。子どもの見守りが必要な時には片付けをしない。」により再発防止を図ることができると考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033920
    データ提供元データ番号 2019_346
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11