事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 登園し、いつも通り本児の保育室でコーナー遊びをしていた。他児と2人で保育室とトイレの中を行ったり来たりしていたので、朝の登園準備を見守る当番の保育教諭が声掛けをすると、他児はトイレの中から部屋に戻ってきたが、本児は「トイレに行く。」と言って排泄を済ませた。排泄後、部屋には戻らずトイレから隣の保育室へ行き、年少児の遊ぶ様子を見ていた。保育教諭がなかなか戻ってこないことを心配し、戻るように声をかけたが、戻る様子がなかったので、トイレの入口の扉を閉めようとすると、閉めかけている扉に本児が慌てて手をかけた。その際に、扉で左手の薬指を挟んでしまう。すぐに、指の状態を確認したが、痛がる様子も指の変化もなかったので、様子を見ることにした。 08:45 片付けの時間になり、玩具を片付け自分の席に着席した。担任と朝当番の保育教諭が配置を入れ替わりの時、クラスの様子を見た時に自分の席に座って指を見ながら痛そうにしている本児に気付き、声をかけると指が痛いと訴えたので、指を見ると左手薬指の先が少し赤くなっていた。朝当番の保育教諭に状況を聞き、冷やして様子を見た。 09:00 冷やすのをやめ、様子を確認すると指先は少し赤いが、痛みもない様子だったので、戸外で運動遊びに参加した。その後の活動も痛がることなく過ごしていた。 16:00 再度、指の状態を確認すると、第一関節が青くなって指先が少し腫れていたので、主幹に報告する。指の動きや痛み具合を本児に確認すると指先も動き痛みもない様子だったので、念のため再度冷やすように指示を受け、帰園まで様子を見た。 17:10 母親のお迎えの際に担任と朝当番の保育教諭から怪我の状況と経緯、1日の様子を伝え、謝罪した。母親は子どもの指の状態を確認し、「今日は様子を見ます。」と言って帰園した。 【12月●日】 家庭にて朝起きた時に子どもから「寝ているとき指が痛かった。」と訴えがあり、指を確認すると、薬指の根元まで黒ずみ、薬指全体が腫れていたため、病院受診を決断。家庭の事情で祖母に預け、病院受診をする。園には病院受診をするため、欠席しますと連絡が入る。午後3時頃、担任から母親に電話連絡し、状態を伺ったが、祖母が病院へ連れて行っているため詳しい状況が分からないので、弟を迎えに行くときにまたお話しますとのことだった。午後6時頃、弟のお迎えの際に再度状況説明をし、謝罪をして本児の状態を確認すると、薬指の先が剝離骨折していたと伺う。祖母に病院に連れて行ってもらったため、病院の名前など詳しいことはわからないので、翌朝、詳しくお知らせしますとのことだった。 【12月●日】 午前7時15分頃、本児登園。父親に改めて謝罪し、受診の状況を伺う。●●外科を受診し、薬指先の剥離骨折と診断を受けた。大人だと全治3週間ぐらいとのこと。「添え木をつけて包帯で固定してあります。運動や活動は他児と同じことをいつも通りやらせてください。困ったことがあれば本人から伝えるよう言ってあります。」とのことだった。 【1月●日】 ●●外科受診。レントゲンを撮り、診察を受けた。骨はまだ癒合していないため、1か月後に再受診してください。固定するギブスは外しても大丈夫です。ピアノなどの活動も特に制限はありません。 【2月●日】 ●●外科受診レントゲンを撮り診察を受けた。骨はまだ癒合していないため、このまま様子を見ること。●月末に再受診するように指示を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 7
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 7.登園・降園中(来所・帰宅中)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 剥離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故時、担当者(新任保育教諭)が、「子どもの行動」の予見、観察を的確にしていなかった。
      (ソフト面)改善策 新任保育教諭の安全に対する対応・技術の研修を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 トイレの出入口の扉は引戸で、子どもが手を挟まないように扉(引手下部)に隙間がある仕様になっている。引手から上部は隙間がない為手を挟んだ。また、トイレ内の子どもの様子が見えるように窓が上下にはめ込んである仕様。(●製・木製)
      (ハード面)改善策 扉の開閉は、常日頃より丁寧に行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育教諭が閉めかけた扉に子どもが慌てて手をかけた一瞬の出来事。
      (環境面)改善策 子どもの行動を予見しながら業務を遂行する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]排泄後、部屋には戻らずトイレから隣の保育室へ行き、年少児の遊ぶ様子を見ていた。保育教諭が戻るよう声をかけたが戻る様子がなかったので、トイレの入口扉を閉めようとすると、閉めかけている扉に本児が慌てて手をかけた。その際、扉で左手の薬指を挟んでしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]保育室にて、朝の準備をしている子ども、準備が終わり机で遊んでいる子ども、トイレに行った子ども等全体を見ながら、本児に声掛けを行っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当保育士以外保育室にいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの姿を見ながらドアをゆっくり閉めたが、子どものとっさの行動に対応しきれなかった。
      (人的面)改善策 担当保育士はドアの開閉に子どもの行動や危険を予測して行動することを徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 看護師が電話で園児の病状聞き取りを行った。(骨融合など) 全体的に報告が遅く、事故報告書も提出するよう依頼したが、担当者に声が届いているか不明。 危険予知ではなく、事故が起きてから後手後手の対応になっている。 ●か月連続で重大事故(骨折)が起こる異常な事態なため、園の新型コロナウイルス感染症が落ち着いたころ、再発防止に向け研修を行う。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037837
    データ提供元データ番号 2021_1144
    初回掲載年月日 令和4年11月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11