事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 当日、本児はいつもと変わらずに元気に登所した。午前9時30分頃より庭に出て遊びはじめた。本児が所属する1歳児クラスは、砂場で遊び始める児童と園庭を砂場方面に歩いている児童といた。砂場から別の遊びに移ろうとした本児は、歩き出したところで転び、口元をおもちゃ箱にぶつけ受傷した。受傷後の受診で抜歯の処置を受けて治療は、終了した。再診は必要ないとのことだった。抜歯部位はこのままで良いとのことだったが、永久歯が生えるまでに数年あるため、セカンドオピニオン等も策として考えられることを看護師より保護者に伝えた。2か月後に市の歯科健康診断を受診した際、いずれ抜歯の部位に装具等を使用しスペースの確保が必要との話しがあったと保護者より報告を受ける。その翌月矯正歯科医院を受診し、ただちに装具の装着を勧められたとのこと。この先、型を取り装具を作成し装着していく予定。装着期間は、歯の生えかわりまでの数年の見込みとなる。その間、定期的に経過観察と装具の調整のため受診を要する。その2か月後母より相談があった。その月の中旬より家庭で装具を装着している。ずいぶんと慣れてきたので保育所での装着はできるか?ただし、着脱は一人ではできないので大人がやるようになるとの内容だった。食事時は外さなければいけないので、保育所では度々つけ外しが必要になる。保護者と看護師とで面談をして保育所でも装具を着用している。今後の予定としては歯の生え具合により上の左右Dにワイヤー固定をしている装具を左右のEに固定する装具に変えていく予定。装着期間は永久歯に生えかわる6~7歳までを予定している。(今後3~4年間) 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 3月 発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 2.1歳児クラス 人数 13 クラス構成 - 1歳児 13
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 2歳 性別 男 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 5.口腔内受傷 負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む) 診断名 外傷による歯牙の埋入
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 12 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 早朝夕方保育、時差勤務保育士の代替保育補助員等にも適宜マニュアルの周知に努めている。 (ソフト面)改善策 今後も、事故防止に向けては職員間でマニュアルの周知とヒヤリハットへの取り組みの強化をする。また、パート職員を含め技術の向上に努めていく。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 1 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 48 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 職員間で実施できる範囲の施設、備品、玩具等の点検を実施している。 (ハード面)改善策 これまで漠然と定期的に点検を実施してきたが、点検表等を作成し、誰が実施しても必要点検箇所、安全対策等が分かるように、周知することが必須。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 歩行が不安定な1歳児保育での事故だった。砂場おもちゃの置き方、危険度の共有が足りなかった。 (環境面)改善策 おもちゃ箱の周囲で転倒した場合はケガにつながる可能性が高いことを周知し子どもを見守る。危険箇所マップに追加しパート職員を含め周知する。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] クラス全体の動きは砂場で遊ぶ雰囲気だった。半数以上の子どもが砂場で遊び、遅れて庭に出てきた子どもは砂場に向かって歩いているところだった。本児は砂場にはさほどの興味がなかったようで違う遊びを求めて出て行った。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] クラスの半数以上の子どもが砂場に集中していたため、保育士は砂場に2人、砂場に向って歩いている子どもの見守りに1人だった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 5歳児クラスは(担当保育士2名)庭に出ようと保育室からテラスに出て準備をしていた。5歳児担当保育士は砂場から10メートルほど離れていたため事故時、何かが起きた(詳細は不明)?といった認識だった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 砂場で遊び始めた直後の出来事で担当職員1名は本児の方向を向いていたものの受傷時は見ていなかった。 (人的面)改善策 複数の職員で子どもを見守る時には職員の立ち位置、重要ポイント、危険箇所など声を掛け合って事故防止に努める。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組みも積極的に行っているところである。今回の事故は、砂場付近のおもちゃ置き場の設定や歩行が不安定な1歳児の危険度の共有が不足していたことが要因と考えられる。保育所においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の運動発達を把握した中で細心の配慮が求められる。職員間の連携や情報の共有等を密に行い、安全保育に向けての環境作りや、職員の意識向上、再発防止に努めたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_032971 データ提供元データ番号 2018_570 初回掲載年月日 平成30年12月28日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11