事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:25　おやつを食べる時間に向け、保育室内の片付けに入ろうとしていた時間。他児が足でトンネルを作り、本児がくぐろうとしたが、なかなか進めなかったので、トンネルを作っていた他児が上から押したところ床に口をぶつけた。保育者1名は当児の側にいたが他児が押すことを止めることができなかった。 09:30　怪我の確認と保育室内の現場の確認をし、保護者に連絡をした。保護者から園側が小児歯科へ連れていく了承を得たので園医の小児歯科に連れていく。 09:55　小児歯科より唇の傷の消毒と、歯のぐらつきが見られたのでワイヤーでの固定を提案されたため、保護者に確認をし、了承を得たので治療する。 【●月●日】 10:00　保護者からかかりつけ医で歯の定期健診に行ったところ、歯が折れていたという連絡を電話で受ける。園医に状況の確認をし電話で保護者への説明と謝罪をした際に次回の受診が●月●日である連絡を受ける。 【●月●日】 保護者が迎えに来た際に処置後の話を聞き、永久歯に生え変わるまでワイヤーで固定をし、定期健診時・ワイヤーをつけている接着剤がはがれた時に通院すること、また、通院はかかりつけ医にする旨の連絡をうける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 15
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 7.その他
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯の亜脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 子どもの発達（現在は友達との関わりが増えてきている時期）・遊びの様子からどんな危険が生じるかの予測だてができていなかった
      （ソフト面）改善策 遊びの楽しさに伴う危険（リスク）について、どんな危険が潜んでいるかを職員間で意見を出し合い、共有とできる限りの対策をしていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 床に口元が近づく遊びの際はぶつける危険性が高くなるという認識が薄れていた。
      （ハード面）改善策 トンネル遊びが始まった時にはマットを下に敷くことを検討した。しかし、事故当日の状況としてはおやつに向う時間だったため遊びを継続させる流れでは無かった。子ども達が楽しんでいるトンネル遊びを十分にできる時間を別に作り、その際はマットを敷くことを職員に周知した。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 保育者と子ども達がおやつの時間に向けて保育室の片付けを始めた際、粗大遊び用の遊具を片付けた場所が空きスペースとなり、子ども達がそのスペースを使ってトンネル遊びを始めてしまった。
      （環境面）改善策 ・粗大遊びのコーナーを片付けると空きスペースができ、新たな遊びが始まりやすいので片付けが始まったら粗大遊びをしていた子ども達はおやつを食べに移動するよう保育者が子ども達に声を掛ける。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他児が足でトンネルを作り中をくぐる遊びを見て本児も遊び始める
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]トンネルくぐりをしている本児の側に職員１名がつく
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]子ども達が片付けに向かうように声掛けをした職員、子どもと一緒に片付けを始めた職員がいる
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・職員１名は本児の側についていたが、他児が本児を押す行動を咄嗟に止めることができなかった。・前に進めない本児に対し、他児が進むように促そうとした行動が「押す」ということにつながった。
      （人的面）改善策 ・友達との関わりが増えてきている時期だが、まだ言葉でうまく伝えることができないので咄嗟の行動につながりやすいという発達の特性を十分に認識し、危険へとつながる要因を予測し環境を整えていく。また、保育者が他児との関わり方のモデルとなり言葉や行動を示していく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 次の活動への切り替えのタイミングであり、保育者の注意が子どもからそれていたことが推測される。今回の要因分析を通して、子どもの発達や興味に沿った配慮や予測が欠けていたという気づきもあった。同じ遊びであっても子どもの発達とともに配慮する部分や危険が予測される部分が変わってくるという気づきを確認周知することができた。 また、次の活動への移動が始まり、保育者の注意が逸れていたのであれば、活動の切り替えを保育者が主体となって行ったことも要因の一つであると考えられる。保育者が主導となって、遊びの終わりを決めていたのではないか、子どもが満足するタイミングを注意深く読みとり、近くで見守ることで、事故は防げたのではないかという視点を持ち、子どもを主体に考えた保育実践について再考しながら、再発防止について慢心することなく取り組んでいくことを期待する。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042240
    データ提供元データ番号 2023_1941
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日、本児はいつもと変わらずに元気に登所した。午前9時30分頃より庭に出て遊びはじめた。本児が所属する1歳児クラスは、砂場で遊び始める児童と園庭を砂場方面に歩いている児童といた。砂場から別の遊びに移ろうとした本児は、歩き出したところで転び、口元をおもちゃ箱にぶつけ受傷した。受傷後の受診で抜歯の処置を受けて治療は、終了した。再診は必要ないとのことだった。抜歯部位はこのままで良いとのことだったが、永久歯が生えるまでに数年あるため、セカンドオピニオン等も策として考えられることを看護師より保護者に伝えた。2か月後に市の歯科健康診断を受診した際、いずれ抜歯の部位に装具等を使用しスペースの確保が必要との話しがあったと保護者より報告を受ける。その翌月矯正歯科医院を受診し、ただちに装具の装着を勧められたとのこと。この先、型を取り装具を作成し装着していく予定。装着期間は、歯の生えかわりまでの数年の見込みとなる。その間、定期的に経過観察と装具の調整のため受診を要する。その2か月後母より相談があった。その月の中旬より家庭で装具を装着している。ずいぶんと慣れてきたので保育所での装着はできるか？ただし、着脱は一人ではできないので大人がやるようになるとの内容だった。食事時は外さなければいけないので、保育所では度々つけ外しが必要になる。保護者と看護師とで面談をして保育所でも装具を着用している。今後の予定としては歯の生え具合により上の左右Ｄにワイヤー固定をしている装具を左右のＥに固定する装具に変えていく予定。装着期間は永久歯に生えかわる6～7歳までを予定している。（今後3～4年間）

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園後、保育室で好きなあそびをして、おやつの前に片付けをしていた時に友だちと共に走ってしまう。保育士が声をかけ1度は止まったが、又、走ってしまう。床にハンカチがあり足を滑らせて転んだときに口の所をぶつけ下唇が切れてしまう。左前歯の付け根から出血していたが揺れはなかった。歯科にてレントゲンをとり線がみられた。その後、歯折と認められる。今後3か月毎にフォローし、少なくても1年間は経過をみていく。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    出血箇所と歯のぐらつきを確認し、打撲した個所を唇の上から冷やす。早番保育士が園長、主幹に報告し、出勤した担任とも情報共有をする。担任から保護者に電話で連絡をし、受診のための迎えの時に発生時の状況と処置、現在までの状況を詳しく説明をする。受診後の再登園時に病院での診断を聞き、降園時に園での食事の様子等伝えた。 【●月●日】事故発生、受診。 【●月●日】受診、完治。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　登園。母親と元気に登園。室内遊びを楽しみ、午前のおやつを完食。その後戸外へ。 10:25　ジャングルジムで保育士に支えてもらいながら、上り下りをする。一番下まで下りた時、楽しさをジャングルジムの棒をもってジャンプで表現していた。跳んだ時、足が滑りジャングルジムの棒で口を打つ。患部を確認すると前歯2本に出血が見られ、左前歯はぐらつきがみられ右前歯はかけていた。保護者に連絡を入れる。午前中は仕事という連絡が入り、午後から病院へ受診。お迎えが来るまで様子を見、食事、午後のおやつは、歯に負荷がかからないよう、軟らかく煮たごはんと刻み食材を用意。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は体調良く登園し、元気に過ごした。事故発生の時間帯は、遅番保育のため延長保育室で3歳未満児を合同保育、5名の職員が担当していた。泣き声に気づいた職員が駆け寄り本児に尋ねると、近くに居た園児（1才児）の頭がぶつかり、上唇が痛いということだったが、周囲は玩具や園児で混雑している様子は全く無かった。直ぐに職員が怪我の確認をしたが、出血・外傷は無く、しばらくすると本児も遊び始めたため、保護者への連絡は迎えまで待つこととした。事故後、本児の様子を観察していたが、痛みを訴えたり気にする様子もなかったため、迎えに来た保護者に事故の状況とあわせて伝えた。しかし、約2週間後に母親が歯の変色に気づき、受診することとなった。前歯の神経損傷、永久歯の生え方に影響が出る可能性あり、歯に穴をあけて膿を出す治療をしばらく続けていくとのことだった。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    日中は園庭で遊ぶ。 16:00　1歳児7名を保育士2名で保育をしていた。夕方は少しずつ進級後のクラスで過ごし、環境に慣れていくようにしていた時期であった。（他2名の保育士が用事があり、同じ室内にいた。）おやつ後少し遊んだ後、絵本を数冊読み、隣の2歳児クラスに移動するところであった。 16:30　移動することを伝えると、対象児が勢いよく振り向き、踏み出したところにままごとテーブルがあったため、バランスを崩し口を強打する。口中を確認し、上前歯右側が少し欠け出血し、左側が内側に入り込んでいる状態。園長に報告後、保護者に連絡をし口腔外科を受診。母親も病院に来てくれ合流となる。麻酔をして、内側に入った歯を前に戻し、両側を隣の歯と接着剤で固定する。欠けた歯は虫歯ではないかとのことで今後埋めていく。前歯で堅い物を食べないよう注意し、1週間後に再受診となる。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:42　母親と登園した。変わった様子はなかった。 10:05　園庭へ移動、乳児組2クラスで園庭で遊んだ。 10:23　園庭の砂場で砂遊びをしていた。砂遊びで持っていたトレーをおいて、園庭砂場横にあるハウス（高さ約25㎝）に向かって歩こうとしたが、砂場の縁に躓いて転倒した。手が出るより先にハウスの段差に口をぶつけてしまった。ぶつけて泣いたため、側にいた担任がかけよって止血をした。上の歯茎の打撲と出血、下あごの裂傷があった。 10:25　担任が砂を洗い流すため、水道へ向かった。 10:26　（ガーゼで）止血しながら、畑で幼児組と●●掘りをしている主任に傷を見せた。傷を見た主任が、すぐ側にいた園長に報告した。 10:30　園長は保護者に連絡し謝罪した。同時に主任は病院を探した。保護者（母親）に怪我の経緯を報告し、受診したことのある病院を伺った。保護者に伺った病院は、乳児の外科は診れないとのことだった。 10:45　主任と担任で病院を受診した。受診先で保護者と合流した。 11:30　保護者に引き渡し保育園に戻った。 16:10　姉のお迎えで、保護者がいらして歯に影響はなかったが、下あごの裂傷を3針縫ったことと、明日はお休みされることを伺った。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:59　元気に登園する。室内で過ごす。 09:55　園周辺を散歩する。小雨が降ってきた為、予定を変更して園へ戻ろうとする。 10:20　道中雨が止み時間があった為、分園前の駅改札前へ行き、電車を見に行く。 10:33　電車を見るため柵につかまっていて、持ち直そうとしたところ片手を持ち外し体が反転して柵の柱（金属製）に口をぶつける。すぐに口内を観察し唇の創傷と歯の欠損を確認。すぐに泣いたが1分程度で落ち着いていた。 10:45　帰園後、口を洗い歯と唇の創傷の再確認　主任、園長へ報告し、保護者へ連絡。 11:10　歯科へ向かい、受診の運びとなる。　帰園後食事全量摂取。　保護者へ連絡。 【第2報】 医師より1か月後に受診するよう言われたため、1か月後に保護者と再受診し、歯の神経に異常なし。完治、今後の通院は不要と言われたことを保護者より報告有り。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:45　母親と登所。咳や鼻水の症状もなく、元気に過ごす。 10:00　遊戯室でリズム遊びをする。 11:15　保育室の一角にある午睡布団の上にのり、倒れこむ。その際、ままごとキッチンの前面の角に口元をぶつけた。舌小帯とその左側の歯茎が切れ、出血があった。 11:16　ぶつけた箇所を押さえて止血する。 11:18　事務室に移動し、再度所長と怪我の状況を確認。歯のぐらつき、歯茎の怪我の状況を確認する。 11:30　母親に連絡をし、怪我の状況を説明して、保育所より受診する旨を伝える。 11:45　タクシーを利用し、担任と歯科医院を受診する。 11:50　職員と歯科医院受診。レントゲンを撮り、外傷性歯の脱臼と診断された。3日分の化膿止め薬の処方あり。次の日に再受診し、消毒をする予定。 12:15　受診後、状況を保護者に連絡する。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:20 0歳児～5歳児の合同保育を、3歳児保育室で行っていた。 本児はいつも以上に気持ちが落ち着かず、部屋を走っていたので、保育士から何度も制止される様子であった。 17:45 保育士2名、保育補助1名、計3名で、ままごと用の机や床に座ってで絵本を読んでいた。保育補助は0歳児を抱き、そばで見守っていた。保育士1名が絵本を読み聞かせていたが、本児は立ったり座ったり、歩き回っていたので声をかけながら見守っていた。 18:00　　所長が退勤前に保育室を見守った際、本児がままごと用の低い机で、絵本を読んでいたのを確認した。保育士１名は保護者対応をし、室内の保育士１名は本児に背を向けて伝達ノートの記入をしていた。 18:05　　本児が立ちあがったため保育補助が声をかけた際に、本児の口から出血していることに所長が気づいた。口の中を確認すると上歯歯茎表面部分からの出血があったため、清拭したが口を開けなかったため確認に手間取った。（事故発生の瞬間を誰も見ていなかったが、状況から本児がままごとの机に口をぶつけたと考えられる） 18:15　　迎えに来た保護者に状況を説明し、職員が保護者に同行し、歯科医院を受診した。 18：45　 歯茎の打撲と診断され翌日●/●に改めて受診することになった。