事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 公園にて園外活動をしており、 11:15 水分補給後、虫探しを再開する。 11:18 泣いている本児に保育士が気付き駆け寄ると左手薬指の負傷に気付き、圧迫止血をする。本児の話を基に泣いていた場所には量水器の鉄蓋があり、指を挟んで負傷したとの事。(量水器の蓋の中は水道メーターではなく、散水栓が納められていた。) 11:20 現場の保育士から園へ第1報入電。園長が外出中の為、主任が全員帰園する様指示。園看護師より不在の園長携帯へ連絡。本児は止血をしながら帰園。看護師視診及び園長判断で、受診決定。即時病院に向け移動を開始する。レントゲン撮影後、診察、創部の縫合と骨折部は包帯にて固定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 29
      クラス構成
      • 3歳児 10
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手薬指指先骨折及び創傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ベテラン保育士が給水に使用していたコップ等をリュックサックに片付けをしており、その保育士の死角へ2名の保育士が移動をしていた。 活動前に危険個所を確認していた安心感から、視線を切った事が考えられる。
      (ソフト面)改善策 危険が無いといった先入観が事故の要因となった事を踏まえ、当該公園に限らず危険個所の洗い直しをする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 通い慣れた公園である事からの油断も要因の一つと考えられる。 また事故の起きた蓋を保育士が危険物と認識していなかった事、更には存在している事すら認知していなかった事に因る。
      (ハード面)改善策 公園での活動前の危険予知活動はおざなりにならない様、広い視点で、あらゆる角度から発見に努める。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 給水から活動再開のタイミングで、正に「静」から「動」へ活動が変化していく際の保育士の見守りにおける連携の弱点が事故のタイミングと重なっている。 また、片付けの際に園児への視線を切断した事に因る。
      (環境面)改善策 準備や片付けをする役割以外の職員が子どもの見守りをする事を前提に、活動の変わり目には意識して、立ち位置に気を付ける。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段から好奇心旺盛で活発に動きまわる印象が強く、事故当日もいつも通り活発で、活動目的である虫探しも意欲的であった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]当該園児の一番近くにいた職員は給水後の片付けをしており、園児への視線が切れていた時に発生している。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]給水後園児は公園に散開した為、2人の職員は給水地点から立ち位置を変えており、事故の起きた場所は視界には入っていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 1人片付けと2人見守りの役割分担は暗黙の了解で、各自が自主的に位置取りした事から、双方の死角の認識に誤差が生じていた。 帰園時間を意識している職員がいなかった事。
      (人的面)改善策 お互いに見守りの守備範囲について、声を掛け合う事を意識する。 帰園予定時間を意識して、活動を計画的に実施する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032979
    データ提供元データ番号 2018_578
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11