事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【発生】午前9時50分頃 左第4指(薬指)先を園庭虫探しコーナーにある溶岩で挟み、爪先の血豆と少量の出血を認めたため、看護師が流水洗浄と絆創膏保護の応急手当てをした。隣のクラスの担任が本児を看護師のところまで連れてくるが、園庭から2階の保育室に入室を始めた時間であり、すぐに他の園児の対応に行く。本児が泣いているところで気づき、受傷時の状況を目撃した職員はいなかった。直前までサッカーをしていた後、隣のクラスの園児と一緒にいる事は目撃されている。応急手当の際、本児は泣いている。「挟んだの?自分で?」の問いかけにはうなずくが、受傷状況は不明。傷の状態と、本児と一緒に来た園児数名の説明から、岩にはさんだと推測。状況についてははっきりわからなかった。応急手当後、遅れて保育室へ戻る。絆創膏の上に血液がしみることはなかったため、当日は濡らさないように注意を申し送る。降園前の確認でも、絆創膏の血液汚染無し。 <受傷後、けがの化膿> 【10月●日】 看護師がクラス巡回時、絆創膏をはがして指のけがの状態を確認する。感染の兆候はなく、血液の吸収が進んでいる。改めて絆創膏で保護する。 【10月●日】 本児の保護者から園に電話連絡がある。週末にかけて徐々に指先の腫れを認めたため、本日●●の皮膚科を受診した。怪我は化膿していて、皮膚科の医師は突き指の見解。爪は変色しているが、爪は異状なし。化膿止めの内服と軟膏を処方された。来週再受診する。園長から関係職員に事実確認をする。受傷の現場を目撃した職員はいない。関わった園児の聞き取りもできていなかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 67
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左第4指爪下血腫、受傷後の化膿
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 『入室時間は事故が起きやすい時間』という認識で、改善や大人の目を増やすなどの対策をしていた。大人の目が届かない場所のコントロールなど、引き続き改善に取り組む。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭改造により、夏は虫探しコーナーで石を動かすとすぐに虫が見つかる環境になっていた。季節が秋になり、虫がいないことで、石を動かす遊びに変わった可能性がある。
      (ハード面)改善策 子どもが一人で持ち上げて動かす事が危険な岩は、土を掘って埋め、動かせないような状態にして、虫を探せる環境で動かせるものは厳選する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 入室に伴い、大人も固定した位置からの見守りにならず、2人の場所は死角になっていた。
      (環境面)改善策 見守りが難しい場所は入室時間より前に使用を終了し、大人の目が届くようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]入室時間であり、他の園児は遊びを終了して自分の水筒を持って並び、2階保育室に移動を始めている。当該児は、隣のクラスの園児とともに、虫探しコーナーに残っていた。けがの発生直後は、泣いていて状況をうまく説明できなかった。そのため応急手当てを優先。繰り返し発生状況を聞かれるうちに、記憶が曖昧になっている。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]入室の時間のため、当該児の担任は先に外階段から2階保育室にあがっていた。また、関わった園児は隣のクラスで、担任は泣いているところを気付き看護師のところに見せた後、そのまま先にクラスにあがる。看護師は応急処置後、通常であれば発生現場で状況の確認をするが、寄らずにそのままクラスへつれて上がり、担任に処置の状況を伝えた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]けがの発生現場は、入室の時間以外にも大人の目が届きにくい場所だった。遠目でいることに気付いても、何をしているかは把握していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 受傷当日は、降園後サッカー教室に参加している。
      (人的面)改善策 ・入室時間の前に、死角になりそうな場所の使用を終了し、切り替えの準備をする。 ・発生後時間が経つと記憶が曖昧になるため、可能な限り発生直後に現場を見る、担任が話を聞くなどして、事実を確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員の死角で防ぎきれなかったことが要因と考えられる。入出時間などの危険度が上がる時間帯は特に目が届かない場所で遊べないような別紙のような仕組みづくりをする必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037015
    データ提供元データ番号 2021_322
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11