事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児は、登園時より健康状態に異常ない様子であった。保育者と共に戸外に出て遊びを楽しんでいた。保育者は本児を含め、園児全体を見守っていた。三輪バイクに乗って山型の遊具のトンネルを5歳児に押してもらいながら、くぐって出ようとした。その時、遊具の上から飛びおりてきた園児の足が本児の顔にあたってしまい、怪我をした。傍にいた保育者が、異変に気付き、看護師に伝え、怪我の様子を見てもらうようにした。午前9時21分頃、園在籍の看護師が処置をした。処置内容は、鼻血を止血して、氷嚢で冷やした。すぐに、主任・教頭・園長で怪我の状況を確認をし、保護者へ連絡をした。10時に保護者が迎えにきて、病院受診し、打撲と診断された。 【後日】右側の鼻の腫れが引かないため再度病院を受診した。又、CT上左右の骨に左右差あり、骨折疑いと受診された。 【後日】同病院形成外科受診し、骨折の診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 15
      • 3歳児 0
      • 4歳児 13
      • 5歳以上 12
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 右鼻骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 各遊具についてのマニュアルが無く、職員間での共通理解不足であった。また、園児の行動予測ができず、指導不足が考えられる。
      (ソフト面)改善策 全職員が正しい遊具の使い方を理解し、園児指導につなげる研修を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 295
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 100
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 職員の目が届きにくい場所に設定していた。
      (ハード面)改善策 今回の事故が起きた遊具を、職員の目が多く届く場所に移設した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員が全体の園児を見守っていた。しかし、一人一人遊びの行動が、ケガにつながる危険なことの予測が出来なかった。
      (環境面)改善策 遊具の傍に職員が付き、約束事を伝えたり、怪我を防止出来るよう話したりしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 5歳児と一緒に、遊具のトンネルの中で三輪車に乗っていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]園児全体の動きと様子を見ていた。怪我の瞬間は見ておらず、怪我を防げなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]築山の上で座っていた園児の存在を見ていたが、その後事故の予想はできなかった。また、他の場所で他児の様子を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員の目が届かず、怪我に繋がってしまった。職員同士の連携が上手く取れていなかった。
      (人的面)改善策 職員間での連携を徹底化し、予防していくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 指導監査の際、現場や遊具を確認。本園は幼稚園と併設されており、保育園児と幼稚園児が混在しながら施設を共用している。この日は夏休みということもあり園児は少ない状況。5歳児が、本児(2歳児)が乗る三輪バイクを後ろから押してトンネルから出てきたことで、2歳児の力以上の勢いが加わったことも重大事故につながった可能性あり。2歳児と5歳児の活動内容や遊び方の違いも考慮するよう、助言する。また、昨年度同時期に比べ、ヒヤリハットの報告件数が極端に少なかった(昨年度20件・今年度6件)ことから、引き続き、報告する目的を明確にし、職員全体で内容を共有することで、事故防止に役立てていくよう指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033044
    データ提供元データ番号 2018_643
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11