事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:00 園庭にて追っかけっこをしており、対象児が逃げていた。そのまま走って小屋型遊具内に逃げ込み、開口部から身を乗り出し外に落下した。落下した際、右腕が体の下の状態になった。当時、近くにいた保育士は小屋型遊具に入るところまでを目視で確認している。その後、落ちた時の音と鳴き声で保育士が気付き、駆け寄り右手の動きを確認した。 11:05 主任保育士が現地に駆け付け、状況の報告を受ける。本児を事務所に連れてきて、患部を確認したところ、少し異常が見られたため、看護師を呼んだ。 11:10 看護師が患部を確認し、受診が必要と判断した。患部を冷やし続ける。 11:35 保護者(父)に連絡し、状況報告と病院受診の許可を得る。 11:40 タクシーで病院に向け、園を出発する。看護師が付き添う。 11:55 病院の救急外来で受診。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 19
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 -
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右橈尺骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育士の配置人数としては、特段の問題はなかったと考える。ただし、園庭活動時の保育士の役割分担が明確になっていなかった。
      (ソフト面)改善策 活動時は、個々の園児を見守る役割、全体の園児の様子を見守る役割の分担を明確にし、保育士同士の連携を取る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 小屋の入口が活動するエリアの方向に向いており、園児が走り込みやすい環境にあったと考えられる。そのため、走った勢いから開口部外への転倒に至る危険がある。
      (ハード面)改善策 小屋に走りこまないよう、小屋の入口の向きを静の活動エリア向きに変更する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭使用時の注意事項が曖昧であり、園児への注意徹底が不十分であった。対象遊具への走り込みについても園児への徹底ができていなかった。園庭内では、追いかけっこ、遊具遊び、ボール遊び、乗り物遊びなど複数の活動が行われており、活動の動線も混雑していた。
      (環境面)改善策 園庭使用時の注意・ルールを明確にし、園児に毎回の使用都度伝える。・遊具使用時は走りこまない・順番に並んで使用する・遊具の遊び方  などまた園庭内においては活動の都度、遊びの内容でエリアを区分けし、動線の混雑を避ける。その際使用する玩具も合わせて準備する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]当日の園児は、普段と変わらない様子だった。事故当時は、追いかけっこをしており、対象児は他児から追いかけられ走って小屋に逃げ込んだ。追いかけっこに夢中になっている様子だった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児が追いかけられ、走って小屋に入るところまでは目視していたが、近くに多動の要配慮児がいたため、そちらに視線を移したため小屋の中での対象児の動きは見ていない。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭内には要配慮児が3人おり、それぞれの保育士は、要配慮児を中心に園児を見守っていたため、他の保育士は対象児から離れた場所におり、対象児の動きは見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士同士の役割分担(全体を見守る、個々を見守る)が不明確だった。追いかけっこの際に遊具を基地として使用してしまった。
      (人的面)改善策 全体を見守る保育士1名、他の保育士は個々の園児を見守る役割とする。役割分担については、園庭での活動前にスタッフ間で必ず決める。全体を見渡す役割の保育士を配置できない場合は、主任保育士または園長が担当する。園庭活動前に遊具利用時のルールを園児に伝える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該施設の立入調査日 平成30年7月3日 認可外保育施設指導監督基準に基づき調査し、基準をすべて満たしていることを確認しました。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033165
    データ提供元データ番号 2018_764
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11