事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	15
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	15
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	13

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	右大腿骨遠位部若木骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度（１０）回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	なし
  （ソフト面）改善策	各研修は職員会議で報告され、出席職員へ共有、会議記録にて全体に周知が図られてきた。今後は、その職員会議において、園長の指導の下、自園で提出されたヒヤリハットや事例集（新日本法規出版）などを教材に、起こりうる危険や事故防止のために何をすればよいかを学ぶための研修の時間をもつ。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(１2　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(12　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(随時　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	なし
  （ハード面）改善策	園庭に大型遊具を設置・維持していく意義を問い直している。園庭舗装の更新時期到来に伴い、この機に、子どもたちが主体的に、かつ安全に遊ぶことのできる保育環境を目指して、園庭遊具の取捨選択を検討したい。年度内には着手する予定。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	比較的よこながの園庭なので、子ども達に目が届きにくい状況がある。死角や目が行き届いていないところに声をかけたりするなど細やかな対応が求められる。「全職員で全園児を保育する」理念のもと、子どもたちをクラス枠を越えて見守ってはいるが、それが「誰かが見ている」だろうという裏付けのない安心感になってはいなかったかと思った。
  （環境面）改善策	各保育士が互いの立ち位置の確認をしたり、今まで以上にクラスを越えて必要な声の掛け合いをする。保育中は、子ども一人ひとりの行動に目を向け、主体的な活動を大切にしながらも、個別の配慮事項を忘れず、的確な工夫をして必要な対策を講じていく。何よりも保育者は、子ども一人ひとりの個性を肯定的に把握することを通して子ども理解を深め、事故予防のために園と個々の保育士の保育の質の向上に努める。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]保育園が大好きで、その日も機嫌よく登園してきていた。朝の集会や体操を終えて園庭遊びとなった際、大型遊具の上段に寝転んでいる他児から、名前を呼ばれて走りよった当該児がネットを上る途中、右手が外れてバランスを崩し、そのまま後ろへ尻から落下した。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]大型遊具左側の滑り台にいた2歳組担任が、当該児が遊具ネット途中から落下するのを目撃した。その担任が落下場所に駆けよったとき、当該児は尻を地面につけたまま「痛い、痛い」と言って横座りになって泣いていたのを確認した。「痛いところはどこなの」と尋ねると、右太ももやひざの上部を指さして教えた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]4歳組担任の一人は太鼓橋に付き、そこで遊ぶ子どもたちに起きた小さないさかいの仲裁をしていた、二人目の4歳組担任は数名の子たちと庭花の世話をし、三人目の担当者は鉄棒のところで子ども達を見守っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	クラスの13名中、課題があって気になる子が半数以上いるために、保育中、危険で衝動的な行動が散見され、一瞬たりとも気が抜けないことは担任もよく承知していた。園としては可能な限り、人員の投入もしてきた。だが今回の園庭遊びにおいて、遊具の選択を子どもたちの自主性に任せたことが、結果、クラスが分割された形となって事故に繋がった。
  （人的面）改善策	子どもが安心して主体的に活動するために、子どもと保育者の安定した信頼関係を築くことに努め、心身の発達を十分に踏まえた保育を目指す。そのためには ①保育に入る際にはいつも、子どもの精神状態、気分、機嫌、友だち関係、身体能力などをよく見極め、必要に応じて個別対応をする。 ②クラス内の課題のある子を放任・放置することなく、その課題を明確にし、少なくとも事故が誘発されることがないよう、丁寧で的確な対応をする。 ③各保育士は今まで以上にクラス枠を超えて連携して保育に当たり、同じ想いで保育ができるように打ち合わせ行うことを通して、チーム力を高める。 ④保育士は日頃から自己管理を徹底し、保育中に集中力を欠くことがないように心がける。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	子どもの様々な姿を想定し活動内容や環境を整備し保育を実施すること、また細やかな配慮をおこないながら保育従事することは当然のことである。 　子どもが安全に保育活動をおこなうため、事故防止及び発生対応のためのガイドラインや事故対応マニュアルを見直し、職員へ周知徹底を図り、適正な保育を実践するために安全の確保や活動に応じた職員配置をおこない、事故再発防止に努めるよう指導をおこなった。

保有機関情報

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その他