事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:44 母親と登園。卒園式だったため年長児の保育はなく、3、4歳児クラス合同の少人数での保育だった。 09:30 保育園から徒歩5分の広場の小屋に向けて出発。 09:35 広場の小屋に到着。保育士から約束を聞いて遊び始める。小屋の中に入ってごっこ遊びをしている子、芝生で追いかけっこをしている子、水の流れを見て楽しんでいる子と、それぞれ好きな遊びを友達と一緒に楽しんでいる。本児は友達と追いかけっこをして遊んでいた。 10:30 本児を含む数名が、追いかけっこから小屋付近の水路をジャンプして渡る遊びになっていた。地域の方も遊びに来ていたり、その日欠席していた同クラスの友達もいた。数回ジャンプしたところで、本児が転倒し手首を水路のふちに打ち付けてしまった。事故発生直後はかなり痛がって泣いていた。外傷も腫れもなかったので冷却剤を貼って様子を見た。 10:40 帰園。手洗い、着替えの際に痛がっていたが、打ったためだと保育者は感じていた。 11:00 本児は、給食を食べていたが左手は使わなかった。 11:15 時間が経っても痛がっている様子だったので、保育者が保護者(母親)に連絡し、事故の状況・本児の様子を伝え受診をお願いしたところ、母親は母親の祖母の介護で●●市にいるため、園で連れて行ってほしいと言われ、連絡した保育士が整形外科に連れて行った。診察までにかなりに時間がかかり、待合室で待っている際、「もう大丈夫。」と言って痛みが引いてきた様子だった。左手若木骨折と診断され、左腕から手首の固定をされた。経過にもよるが全治4~6週間と言われた。ギプスを外さず、園生活はいつも通り送って良いとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 3
      • 4歳児 8
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 普段から遊んでいた場所だったが、異年齢保育と土曜日保育外の在園児が遊びに来ていた事によりテンションが上がり、ジャンプしようとする本人の意識が欠落していたことによる事故と推測される。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(14)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 散歩マニュアルが整備されていなかったことによって、散歩先の危険・ヒヤリハット箇所の把握が徹底されていなかった。
      (ソフト面)改善策 今後、散歩マニュアルを作成し、散歩先の危険・ヒヤリハット箇所の把握を徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 日頃遊んでいる場所だったので事前に下見をしていなかった。
      (環境面)改善策 今後、散歩マニュアルを作成し危険・ヒヤリハット箇所の把握の徹底に取り組んでいく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段から活発に動き、じっとしている事より身体を使った遊びを好む。屋外でも走り回って遊んだり、ジャンプや土手を上がったり下がったりする事を好んで遊ぶ事が多い。事故発生時も、色々な所で走り回っている姿があった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]全体を見渡しつつ、怪我がないかを見守りながら子どもの動きを観察していた。異年齢児の保育だったので、どちらかというと年齢の低い子に目が行く事もあった。2人体制だったが、一人は足が痛いと言っていた女児の対応でベンチに座っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 2人体制の一人は、同時に足を痛がっていた子がいた為、ベンチで個別に対応していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 それほど広い場所ではなくいつも遊んでいる所だったが、園児以外の方が遊びに来ていたことにより注意力が欠落したことが要因になったと考えられる。
      (人的面)改善策 いつもと違う状況の時は、普段できている事にも細心の注意を払い声掛けを重視していく。又、地域の人が沢山いる場合は遊ぶ場所も考えていくようにしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生状況について、園関係者と確認、検証を行った。事故防止マニュアルはあり、事故発生時のフローチャートによって対応されていたが、散歩マニュアルが整備されていなかった。散歩マニュアルの整備を進め、危険箇所の把握と事故発生時の対応(フローチャート含む)についても、様々な場合(園長不在、園と連絡がとれないなど)を想定し、シミュレーションを行うなども職員に周知する方法のひとつであると助言した。散歩先は公共施設であり、行き慣れた場所ではあるが、事故発生時は土曜日で、いつも行く平日より、来場者が多く、園児の動きや気持ちの高揚の想定に欠けていた。環境に合わせた保育の提供の大切さについての気づきがあった。本事故は、令和●年●月●日の過年度の事故であるが、市には約1か月後に報告があった。重大事故報告の認識について確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039172
    データ提供元データ番号 2022_742
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11