事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 普段と変わらず登園。午後園庭で遊んだ際に、ロケットタワーの1段目踊り場で倒れて泣いている本児を見つけた。滑り台から降ろし、傷の有無を確認。打撲が見られ歩行が困難な様子だったので、整形外科を受診し、レントゲン診察を行う。打撲との診断で様子を見ることになる。 【翌日】 翌日(祝日)も歩行困難が続いていたが、腫れなどもなかったので自宅で様子を見た。翌日に受診した際にも本児が歩行困難なため、他院受診を勧められ、MRI診察で骨折が判明した。後日、本児に確認したところ、階段を登っている際両手を離してしまい、バランスを崩し踊り場に転倒したことが判った。骨折判明後、母親が両祖父母に保育をお願いされ、自宅療養となった。 【●月●日】 受診してギブスカットしたが、そのまま自宅療養で様子を見られ、●月の大型連休明け●月●日に登園する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 71
      クラス構成
      • 3歳児 24
      • 4歳児 24
      • 5歳以上 23
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 全職員がマニュアルを再度見直す。
      (ソフト面)改善策 各部門別の職員で遊具の使い方、園庭での遊び方等話し合い再発防止策を確認し合った後、子どもたちに実際どのようにして遊んだらいいのか伝える。また、この事例について職員全体で話し合った。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ロケット滑り台は高さもあるので、3歳未満児は使用禁止になっているが、本児は3歳以上児なので使用していた。
      (ハード面)改善策 ロケット滑り台の踊り場は鉄板で固いのでコルクまたはゴム製のクッションになる素材の物を敷くなどの対策を、業者と検討中。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 園庭の危険に感じるところマップなどを作り(作成中)、各部門で検討した。全職員が危険な箇所を把握し、園庭の子どもがいるところの死角がないように立ち位置(流動的な)を考えたり、自分以外の職員の位置も確認しながら、お互い声をかけ合う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]家庭からも特別な連絡はなく、普段通りの様子だった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]5歳児の個別配慮児が集団遊びの中で大暴れし担当者がすぐに対応したがなかなか収まらずその子の対応に追われていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]5歳児の個別配慮の子が大暴れして、なかなかおさまらなかったので他の職員もそちらに気をとられてしまった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 何度も遊んでいる遊具なのだが、今回に限って階段を登るときに手を離してしまった。なぜ、手を離したのかはわからないが、いつもと同じ様子、体調に見えても、普段と違う行動をすることがあるということ、さらに、今後子どもたちに対して園庭の遊具の使い方、遊び方等改めて指導していく。
      (人的面)改善策 安全に子どもたちを見ることができる職員数を確保して園庭に出る。園庭では他の職員の位置も把握し見ていないところをなくすために声をかけ合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・職員同士で危機管理に対する意識を高めるため、話し合ったことを、詳細に情報共有するよう指導する。                                                             ・危険予知トレーニングを行うよう指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033589
    データ提供元データ番号 2019_14
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11