事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 3歳児から5歳児36名が園庭で戸外遊びを始め4人の保育士が見守るが事故発生時には一人の保育士は子ども同士の言い合いでの対応、もう一人は帰りの子の呼び出しを促しており4名は園庭にはいたが他2名での見守りとなる。事故発生したその時の様子は本児も泣かなかったこともあり保育士より先に近くにいた子どもからの知らせがあり、ジャングルジムのそばで茫然と立ち、青ざめていた本児に駆け寄り保育士が処置をしながら園長へ知らせがくる。「ジャングルジムから降りる時棒に手をひっかけた」と本児からの説明。保育所では腕の脱臼として判断し骨折という認識がなく保護者への連絡を整骨院に行くことを伝え保護者に承諾を得て担任が連れていく。整骨医院での診断はレントゲンを撮ったほうがよいとのことを伝えられ医療機関●●に行きレントゲンを撮り骨折していることがわかる。医療機関●●の受診で手術に至る。園長・主任・担任 手術に保護者と立ち会い経過を見守る。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児
      人数 36
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 大事に至る怪我が通常ないので見守り方に何かしら落としあながある
      (ソフト面)改善策 遊び方や保育士の意識を高めるために研修の時間を定期的に行うようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎月1 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもが遊具等での怪我があまりないので意識の持ち方が薄い。
      (ハード面)改善策 業者での点検は固定遊具の不備な所を直して報告があることで安心してしまうが保育士は日常的に遊具の細かいところの点検を定期的におこなうようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士が大型遊具を含め全体的に目配りすることで子どもの行動を見逃してしまう。
      (環境面)改善策 大型遊具だけの担当保育士を配置し目を離さず他の保育士で子どもと遊ぶ役割全体を見守る役割と分担を決め、保育士を基準以上に配置する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 友だちとの遊びの中でふだんと変わらずいろいろな遊具で遊び楽しんでいた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 保育士4人で見守りをしていたが子ども同士のトラブルで1人の保育士が対応また1人はお迎えの知らせで子どもを促していたので園庭には4人の保育士がいたが2名での見守りとなる。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 室内での子ども達の見守りを行う。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの遊び方にその都度注意をしているが遊び方の見直し確認を子ども達と改めて話あうことが少ない。
      (人的面)改善策 大型遊具での見守りは必ず行われているが急な出来事が起きると保育士が動くので大型遊具を見守る先生は動かないようにし目配りする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 大型遊具で園児が遊ぶ際には転落などの危険性を保育士間で共有し、職員配置及び見守り体制の構築と、怪我が普段ないという意識ではなく、事故の未然防止対策のための事故予防研修を早急に行い、実施を通じて意識改革が必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033790
    データ提供元データ番号 2019_216
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11