事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:30 保護者が4歳児保育室まで対象児を迎えに行き、次に保護者と対象児で妹がいる1歳児の保育室に迎えに行った。対象児が保護者がお迎えに来た事を早く妹に知らせたいせいか、本人が勢いよく1歳児保育室入口付近に置いている長さ178センチ高さ58センチのパーテンション(1歳児の園児がドアの外に出ないようにする為の物)に手をかけると、そのまま本人のみ1回転し、鼻と口(歯)を床にぶつけ出血する。 16:30 口からの出血が見られたので、すぐに1歳児の担当職員が本人の口の中を確認しようとするが、本人が泣いて嫌がり抵抗した為口の中の状態が確認できなかった。その後、事務室へ報告しティッシュで口の中を止血し、保護者と一緒だった為、そのまま保護者と本人のみ、近くの病院に連れて行くと外傷性歯芽脱臼と診断を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 15
      クラス構成
      • 0歳児 0名
      • 1歳児 0名
      • 2歳児 0名
      • 3歳児 0名
      • 4歳児 0名
      • 5歳以上 0名
      • 学童 0名
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 登園・降園中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯芽脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 保育室の入口付近に職員に配置するなど見直す。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 パーテンションは1歳児の力では簡単には倒れないようになっていたが勢いよくぶつかると危険だと認識していなかった。
      (ハード面)改善策 危険箇所を無くす為、ロッカーの配置を変えパーテンションは撤去している。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 パーテンションの高さが1歳児では危険ではないが、4歳児になると腰の高さになるので勢いがつくと危険だと意識していなかった。
      (環境面)改善策 対象児に限らず、勢いよくパーテンションに手をかけたり、乗ったりすると大怪我に繋がる事を周知しておく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]保護者が迎えに来たことこともあり、気持ちが高ぶりいつもより活発な様子であった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]対象児が保育室のドアを開け勢いよく部屋に入り、パーテンションに手をかけ前回りするようにそのまま一回転した為、事故を未然に防ぐことが出来なかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]1歳児の遊んでいる所について見守っていた為、対象児が勢いよく部屋に入ってきたことに気付けなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児が保護者の迎えが来た後、1歳児保育室にいる妹を呼びにきた。早くお迎えがきた事を知らせたい様子が見られ勢いよく部屋に入ってきた。いつも保護者が迎えにきた時には気持ちが高ぶり、どの部屋も勢いよく開けて挨拶していた。
      (人的面)改善策 対象児に限らず保護者が迎えにきた後は、落ち着いて帰るように声をかけ、1歳児保育室にあるパーテンションで手をかけたり乗ったりすると大怪我に繋がる事を周知しておく
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童が過ごす保育室の危険箇所の確認について、複数の職員で行うようにし、特に児童の手が届く高さに危険がないかについても確認を行うよう依頼した。また、改善報告について職員会議等で話し合いを持ち、事故防止、職員配置、安全確認等、情報の共有を行うよう指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033915
    データ提供元データ番号 2019_341
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11