事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3歳児
  人数	16
  クラス構成	０歳児 名 １歳児 名 ２歳児 名 ３歳児 名 ４歳児 名 ５歳以上 名 学童 名

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	―
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折
  負傷・傷害部位	頭部
  診断名	頭蓋骨骨折、脳振とう

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	未実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  職員配置	基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故防止に関しては、危機管理マニュアルを整備しているが、内容に関して全職員が熟知していないところも見受けられた。
  （ソフト面）改善策	結果的にはマニュアルに即した対応を行っていたものの、職員会議等の場において、事故発生後の対応に関するマニュアルの記載事項について改めて周知徹底を図る。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(12)回/年
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  玩具安全点検実施有無	不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	対象年齢が適正ではない遊具を使用していた。
  （ハード面）改善策	設置遊具の推奨年齢を確認し、必要に応じて遊具の使用を制限するなどのルール作りを行う。早期に遊具の撤去・更新を行う。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	普段から動きの多い児童であったことから、特に遊具の使用に関して配慮する必要があった。
  （環境面）改善策	保育士が児童の個々の特性を理解し、適切な見守りができるよう保育士間での情報共有を徹底する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]　園庭の遊具遊びに関しては、通常と同じ様子でジャングルジムを使用していた。
  担当職員の動き	[対象児から離れたところで対象児を見ていた]　園庭には十分な数の保育士がいたが、当該児童に1対1で対応する状況に無く、落下を防止できる距離に保育士がついていなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]　当該児童の個別の担当職員はいなかったため、園庭全体に対し注意を払っていたが、落下を防止できる距離にはいなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	事故が発生した園庭には、３名の保育士が配置されていたが、当該児童の落下を防止できなかった。
  （人的面）改善策	十分な保育士が配置されていたことで、逆に油断が生じた可能性もある。事故が起こりやすいケースを想定し、先回りして事故を防げるような意識改革が必要である。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故発生後の対応は、結果的に適切に行われていたものの、保育中の事故の発生に対する職員の危機管理意識が低かったこと、設置遊具の推奨年齢に応じた利用がなされなかったことが、主な要因と考えられるので、所管自治体としても、再発防止のために設備の撤去等の必要な改善策を講じていきたい。

保有機関情報

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その他