事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭固定遊具(木製)の中にある階段(木製)の一番上から約170cm位の高さから、手をすべらせて下に落下(床面も木製)。後頭部をぶつける。泣き声により、すぐ近くにいた保育士が本児を抱きかかえてくる。本児の意識レベルの低下は見られず、顔色も通常通り。外傷や腫れ等も認められなかったが、本児と保育者が現場確認と落下した状況を確認後、脳外科に状況を説明の上、受診(園から連れていき、保護者と合流)。CT検査の結果異常は認められず。しかし、何度か嘔吐をしたため(病院や車中及び帰宅後の家で)、母親が●●病院を受診。その際、頭がい骨骨折が判明。●●医療センターの紹介状をもらい、●日受診。様子見のために3日間ほど入院で現在に至る。 【追記】 その後、8月●日に退院。1か月ほど家庭で様子を見ることとなる。 9月●日に●●医療センタ―にてCT検査を受ける。特に骨折の箇所が広がったりすることもなく、自然に骨がつくのを待っている状況である。 9月●日に園児の母親から、9月いっぱいで退園の意向を受け、受諾。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 2.幼稚園型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 57
      クラス構成
      • 3歳児 21
      • 4歳児 22
      • 5歳以上 14
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 頭がい骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 0
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルの職員周知が徹底されていないことと、さらに細分化された園独自のマニュアルが必要であったと思われる。
      (ソフト面)改善策 職員に対してのマニュアルの徹底周知と、さらに細分化されたマニュアルの作成と研修の開催。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 5
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 3
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 20
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 手作り遊具であるため、園児の状況等鑑みて都度改修の余地があった
      (ハード面)改善策 該当遊具の使用禁止
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 朝は順次登園という形式の中、園児は朝の一連の流れを行うとともに、自身の判断で園庭に出て、遊ぶことから、必ずしも同じ場所に留まるということは難しい。
      (環境面)改善策 園児の遊んでいる状況を職員各々が瞬時に判断して、見守るべきところを見守っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]保護者が送りの際に、特に体調不良であることを伝えてはなく、普段通りの受け入れの状態であった。該当園児も、日頃と同じように、身辺整理や身じたくを整え、遊びに入っていった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]園庭当番が遊んでいる子ども達を見守るが、特に職員の具体的な配置が決まってはいない。危険な箇所に注視して子どもたちを見守る事に配慮が薄かった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭当番が遊んでいる子ども達を見守るが、特に職員の具体的な配置が決まってはいない。危険な箇所に注視して子どもたちを見守る事に配慮が薄かった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員同士の声の掛け合いの不足(どこに誰がいる。場所を離れる時など)
      (人的面)改善策 子どもたちを見守る際に、子ども達に背を向けることのないよう配慮したり、全体を見渡せる場所にいたり、ヒヤリハットの報告書を作成したりする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児に対して保育者による監視・声かけを徹底するなど、再発防止に努めるよう指導した。園では当面の間(少なくとも保険会社と保護者との折り合いがつくまで)当該遊具の使用を禁止するとのことであり、その間に修繕や改善策について再考いただくよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038600
    データ提供元データ番号 2022_170
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11