事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:30 ほとんどの園児が園庭に出て遊んでおり、職員は見守りをしている。 09:41 本児が遊具内に転落したところを年長児が保育者に伝えてきたため、現場に急行する。遊具内で泣いている状態で発見。額に打ち身・擦り傷がありクーリング対応。気持ちの安定と状況把握に努める。右腕を上げられず、痛がる様子があり、主任と看護師による状態把握(視認)を行い、保護者(母親)に連絡をとった。整形外科を受診し整復、ギプス固定する。 10:00 園長・主任・副主任が防犯カメラにて事故の状況を確認。カメラで確認できた状況としては、本児が園庭に出てきてすぐ、保育者が体調について聞いた後、好きな年長児を追って潜水艦遊具に網部分から上り、中央部で年長児の横に座り、左手の梯子の穴からバランスを崩して落ちた様子であった。 18:00 保護者(父親)に防犯カメラを用いて、事故状況の説明と謝罪を行う。父から「転落状況と、頭部に外傷があったため、病院受診の際は頭部の傷の対処を優先して欲しかった。」との要望があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 71
      クラス構成
      • 0歳児 5
      • 1歳児 10
      • 2歳児 8
      • 3歳児 16
      • 4歳児 16
      • 5歳以上 16
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 18
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(6)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)改善策 事故対応マニュアルでは、事故後の対応を中心で記載しているが、予防の観点からの職員の動きについても学びを深めていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具事態の高さや難易度は低いものの、見通しが悪く、職員の死角ができやすい遊具であった。
      (ハード面)改善策 事故発生後、遊具の向きを変え見通しを良くしたり、マットを敷いたり、危険が予測される場合保育者も一緒に上って遊んだりするようにした。現在は学童専用の園庭へ移設をしている。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 異年齢で園庭に集まる時間帯であり、個別の関わりが増える時間帯である。
      (環境面)改善策 より危険度の高い遊具や場所に注意が集中していたため、観察する場所が一定になってしまわないように簡単な役割分担をして観察をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 新入園児であったが運動会も終わりだんだん園に慣れ、動きも活発になってきたころの事故だった。遅めの登園から、園庭で遊ぼうと、好きな年長児がいる遊具に上っていった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 事故直前(園庭に出てきたとき)に体調について声掛けし、本児も答えているが、そのまま遊具に向かっていた先まで、見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 遊具の性質上、見通しが悪い場所があり、死角になっていた。また低年齢児も一緒に園庭に出てきていたため、子ども同士の衝突の回避やより危険度の高い遊具の観察に注意が向いていた。
      (人的面)改善策 危険な箇所(穴、高さ)についての職員の共通理解は行っていたが、低年齢児が中心で観察の意識が薄くなってしまっていた。3歳以上児でも同遊具で転落の危険性があることを確認しあった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当保育所については、勧告や改善命令などの履歴もなく事故発生後は改善策が取られている。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034895
    データ提供元データ番号 2019_1321
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11