事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園後、普段と変わりなく過ごす。保護者が迎えに来て、午後5時14分頃に降園後、園庭の滑り台を本児がすべろうとした際、他児も滑り台の階段に来たことから、本児がよけきれずに横に転落。ステンレスの溝ふたで右後頭部を打ち、1~2分意識を失う。(白目をむいて、顔が青白い状態)保護者がすぐに抱きかかえ、本児の名前を呼び続けると少しずつ意識を取り戻し泣き始めた。濡らしたタオルで打った箇所を冷やす。それと同時に受け入れ病院を探す。医療機関の救急を両親と保育士とで受診する。CT検査を行ない、頭部(内部)の出血はなく、骨も異常なし。頭を打っている場合、後から症状がでることもあるので2~3日様子をみるようにとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 4
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 事故当日 医療機関ACT検査異常なし  4日後 医療機関BCT検査異常なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 登園・降園中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 その他
      負傷・傷害部位 頭部
      診断名 頭部打撲
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 17時から19時まで園庭を監視する職員を配置できない為、本来は、17時以降遊具使用禁止を貼り紙で保護者に周知していたが、職員が貼り紙を忘れていた。
      (ソフト面)改善策 ①17時以降の遊具の使用禁止の貼り紙で従来どうり対応する。②夕方の保護者への遊具使用の際、職員で声かけし、注意を職員間で共有して周知徹底する。③17時以降の監視、見回り、監視カメラで園長、主任、副主任で分担して監視、見回りを行う。貼り紙担当のチェックノートを作り毎日、園長、主任がかけ忘れをチェックする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 滑り台からの転落場所にステンレスの溝ふたがあり設置場所に問題があった。滑り台の高さが1mあるが、安全シートを敷いてなかった。
      (ハード面)改善策 滑り台の場所を広い安全な場所に移動した。安全シートを敷いた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]おなじクラスのお友達が、おかあさんといっしょに滑り台で遊んでいて本児も滑りたいという自然の流れ。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 17時ごろ保護者のお迎えで、1歳の本児と2歳の兄を引きわたし(降園後)テラスで兄の靴を保護者がはかせている時に本児が1人で滑り台に向かう。保護者から滑り台まで15m離れている。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄)この時間(17時19分)、園庭には、職員の行き来はみられたが園庭の職員配置はなし。園長、主任、事務員、保育士(9名)は全員室内で勤務中であった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 降園後の危機管理の認識について、周知が不十分だった。
      (人的面)改善策 事故後のリーダー会議、職員会議で遊具使用の危機管理のマニュアルを見直す。特にお迎え後の職員の配置、設備の見直しを行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント お迎え後の遊具使用禁止の徹底(転落防止)や転落した際の安全性の確保に配慮している。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033992
    データ提供元データ番号 2019_418
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11