事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 本児が登園をした。いつもと変わった様子はなく、保育士が読む絵本を見た。 09:10 担任が朝の会を行い、その後、本児はおやつを食べた。 09:36 本児が友だちと手をつなぎ、広場まで歩いて向かった。 09:40 本児が広場へ到着した。広場内で柔らかいボールでボール蹴りをし、縄跳びの縄を引っ張って歩いたり走ったりして遊んだ。本児はその後、またボール蹴りをして遊んだ。 10:15 本児が遊んでいたボールを離し、トイレの6m手前方向からトイレの方に走り出した。トイレの建物の手前1m58.5㎝に境界標(地面から1センチほど出ていた)があった。本児は走っている途中、トイレの建物手前で転び、建物に付属しているアルミの箱の右角に額中央をぶつけた。 10:16 近くにいた保育士が傷口を確認すると裂傷・出血が見られたので、本児の傷口をティッシュで止血した。 10:18 担任が止血をしながら、本児と手をつなぎ歩いて保育園へ戻った。 10:22 担任と本児が園へ着いた。他の保育士が引き続き止血をし、担任は外出中の園長へ連絡を入れた。 10:23 園長到着後、園医に何科を受診したらよいか指示を仰ぐために、担任が連絡をした。園長が外科のある病院へ受診可能か連絡をした。 10:30 園長と担任と本児で園長の車で、本児を膝の上に乗せて病院へ向かった。病院へ向かっている間に、車内から母親の職場に連絡を入れ、怪我の経緯を説明・謝罪し、病院へ行くことを伝えて了解を得た。併せて母親も病院へ同行してもらうこともお願いし、了解を得た。 10:40 病院到着後、担任が受付をした。本児の処置の順番がくるのを待った。 10:50 本児の診察が開始した。本児の処置の準備をしている間に母親が病院へ到着した。本児の処置は傷口を1㎝を縫った。担任が母親に再度事故の経緯を話した。園長と担任で謝罪をし、母親と本児は帰宅した。 15:40 担任が母親の携帯電話に連絡をした。帰宅後に本児に体調の変化はないかを確認し、改めて謝罪をした。母親から翌日に友人から勧められた病院を受診することを伝えられた。担任が母親に「翌日に受診したら、園に連絡が欲しい。」と伝えた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 事故当日は霜が降りていて、それが解けて片側出入り口付近がぬかるんでいた。内また気味で歩いたり走ったりする為、頻繁ではないが転ぶことがたたある。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 前額部裂創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園内研修で、散歩先の広場や公園等の行き帰りを含めて危険箇所や遊びのルール等を確認したが、活かされなかった。感染症対策ガイドラインには素手での止血はよくないとあるのに、素手で止血をしてしまった。また応急処置のやり方が不十分だった。
      (ソフト面)改善策 既存の散歩マニュアルを見直し、危険箇所の再確認や救急用品の中身をどう使うのかやケガの処置のやり方、事故が起こったときのシミュレーションを園内研修で行っていく。また、事故発生時のフローチャートの見直しを行い、職員の役割分担や連携、保護者への連絡内容などを園内研修で再度確認して全職員で周知していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 300)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 アルミの箱を始め、地面に埋められている境界標や排水の蓋など、つまずくような箇所が多い。またコンクリートの段差もあるので、注意しなければならない箇所がたくさんあった。
      (ハード面)改善策 その日の子どもの状況によって行く場所を設定し、危険な箇所がないか常に確認をし全職員で把握していく。また使用する公園については、定期的に点検もしていく。毎回の公園利用時、遊具を使う前に公園内・遊具の点検をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 危険な個所を把握して、その箇所に保育士が立っていたら、子どもが転んだ時に支えられたのでぶつけることはなかった。
      (環境面)改善策 危険な個所を把握して、その箇所には必ず保育士が立ったり、そばで見守るようにし、何かあったときに手が出る距離にいるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]ボール遊びや走ることが好きで、普段から活発に動いている。当日もボール遊びをしたり、縄跳びの縄を持ちながら歩いたり走ったりしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]ボール遊びなどがひと段落した後に、数人が散歩車の前後で縄跳びを使ってガソリンを入れる真似をして遊んでいたので、散歩車近くで遊びを見守っていた。散歩車周辺で遊んでいた子どもと広場の中央で遊んでいた本児を見ていたが、本児が広場中央からアルミの箱へ走って行くところを見た後に、目の前にいる子どもが動き出したので本児から目を離してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]目の前にいる子どもに対して体を向けていたが、時折広場の中央にいる本児に視線を向けていた。本児が走り出したあとに、目の前にいる子どもにも動きがあったので本児の動きをから目が離れてしまった。子どもの人数に対して保育士の人数にゆとりがあったので緊張感に欠けていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児が移動したときに、移動先にいた保育士が気づいているだろうと思い、声をかけなかった。また他の保育士は広場の中央を気にして時折視線を向けていたが、広場の中央に背を向けた立ち位置だった。
      (人的面)改善策 子どもの位置を常に全員の保育士が把握して、全体が見える位置に立つ。また子どもが移動したときには近くにいる保育士に声をかけて知らせる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場である広場に園関係者と同行し、状況を確認し検証した。発生現場は代替園庭の広場である。危険箇所の把握や事前の安全点検が十分ではなく、安全な保育環境の提供とならなかったのが要因である。再度、散歩に使用する場所を道順も含めて、危険箇所のリストアップ、安全性について見直し、職員に周知し、再発防止へつなげるように確認した。また、救急用品の確認や園の初動対応としては、事故発生時のフローチャートを見直し、職員の役割分担や連携がとれるように、園長不在時の体制づくりと合わせて指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039390
    データ提供元データ番号 2022_960
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11