事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 遊戯室で跳び箱、平均台、鉄棒を設置し、それぞれの遊具に保育士が1名ずつついて運動遊びを行っていた。 11:02 担任Bが4~5名の園児をトイレへ連れて行く。室内にいる保育士の人数が減ったことで3種類の運動遊具を2人でみるのは危険性があると判断し、跳び箱の片付けを決める。この時、フリー保育士は遊戯室後方で鉄棒の介助、周辺にいる園児の見守りをしていた。 11:10 担任Aは全員へ「水筒を持って壁ぺったんして。」と声をかけるが跳び箱の周りにはまだ3~4名の園児がおり、その園児へ跳び箱から離れるよう指示する。目の前(前方)の園児が跳び箱から1mほど離れたのを見て、跳び箱を片付けようと最上段を開けたところへ本児が走りこんできて、跳び箱2段目開口部の内側に額をぶつける。(最上段を外すのと本児が来たのがほぼ同時)担任Aはすぐに抱え上げティッシュにて圧迫止血を行う。ティッシュを替えがてら保冷剤を包んだハンドペーパーで低温止血をつづける。 11:20 担任Bが主任を呼びに行く。すぐに主任が救急箱を持って現場へ行きガーゼを貼る。この時、目視では出血はほぼ止まっている。 11:25 担任Aが母親、叔母親の順に電話するがつながらず。母親から折り返しがあり、母親は出先ですぐに行けないため、叔母親が迎えに行くとの連絡を受ける。すぐに叔母親が来て、担任Aから事故の状況説明と傷の状態を伝え、医師の診断を受けていただくようお願いした。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 額裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危機管理マニュアルの内容が十分ではない 事故予防に関する研修の回数が少ない
      (ソフト面)改善策 危機管理マニュアルの見直し、加筆修正をする 事故予防に関する研修や訓練の実施回数を増やす
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1回/週
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1回/週
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 跳び箱内側の角が鋭角になっている。 最上段を外した跳び箱を園児の近くに置くことを想定していなかったため、ガード等は取り付けられていない。
      (ハード面)改善策 跳び箱の角にゴム等のガードを取り付ける。ガードを取り付けることで各段がうまくはまらなくなる場合はそれが新たなケガにつながる恐れがあるので、ガードの種類や取り付け方を検討する。または、角を削り丸くする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 1名の保育士が不在となったことで3種類の遊具を2名の保育士で見守る状況となってしまった。 トイレへ連れて行く前に、運動遊具の数を減らすなどの対応をする必要があった。 また、2歳児という年齢を考えると、保育士3名に対し運動遊具3種類は数が多かったとも考えられる。トイレへ行く等で保育士が1名不在になるのは予想できることだった。
      (環境面)改善策 運動遊具の種類は、保育士の人数-1とする。 例えば、3名の保育士がいる場合は運動遊具は2種類にする。運動遊具1台につき保育士1名を配置。残り1人の保育士は全体を見守る、トイレへ連れて行く等の役割を担う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 片付けをしようとしていることに気付かず、走りこんで跳び箱に近づき手をつこうとした
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 対象児が担当職員の後ろから回り込んできたことで、対象児の動きが見えなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 担任Bは他児をトイレへ連れて行っていたため現場には不在 フリー保育士は遊戯室後方(少し離れた場所)で鉄棒の見守り、介助を行っていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 跳び箱を片付ける際に、全園児が安全な場所にいることを確認しないまま最上段を外してしまった
      (人的面)改善策 片付けは全園児が安全な場所にいることを確認してから行う。安全な場所に集めることが難しい場合はその場で片付けず、午睡時等に片付けを行う
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本事案は、保育士の安全管理不足により起きた事案だと考えられる。器具を出し入れする際や、片付け等の際には、周囲に園児がいないかを十分に確認し、園児の安全を確保した後に実施するよう園にも指導を実施いたします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040153
    データ提供元データ番号 2022_1723
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11