事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:15 いつもどおり登園。健康状態は良好、鼻水が多少出ている程度。 09:45 午前おやつ後、公園へ到着し遊び始める。(園から3分ほど) 09:58 公園の滑り台階段側から落下する。滑り台には保育士1名がついていた。子どもが3人滑り台に上り階段上に集まってしまったので、保育士が滑る側に回って子どもを滑らせようとしていた。そのとき1名が階段側から降りようとして落下してしまった。落ちた瞬間はそばに着いていた保育士は見ていなかったが、少し離れたところにいた別の保育士には落下する姿が目に入り、急いで駆け付けたが間に合わなかった。1番上(187㎝)からの落下なのか、上から2段目(142㎝)からの落下なのか、その点ははっきりとわかっていない。落下した後の体勢は丸まってダンゴムシのようなポーズだった。落下した際、鼻血が出たため、その場で止血。保育士に抱きかかえられ、泣きながら保育園に戻ってくる。怪我の状態の観察、把握。顔の左半分を打ち付けたようで、左おでこはタンコブができ、左瞼から左頬は擦傷、目は瞼が腫れていた。打った際に出ていた鼻血はもう殆ど出ていない状態だった。簡易処置として保冷剤を使用し、腫れている箇所を冷やしながら、全身及び意識の状態の観察をする。 10:05 母親へ連絡。仕事中のため、職場の受付の人へ伝言する。(1歳児クラス担当保育士) 10:06 母親から折り返しの電話がある。母親へ事故状況及び救急車依頼したことを連絡する(1歳児クラス担当保育士)。救急車を依頼する(園長)。 10:20 救急車到着。 10:25 救急車出発。(付き添い 1歳児クラス担当保育士)●●病院へ。 10:36 園から担当保育士が父親へ連絡し、病院側から書類記入、保険証等の持参の依頼があったことを伝える。 11:54 付き添いの担当保育士から園に連絡がある。●●病院に父親と合流したとのこと。お腹のエコー検査は異常なし。CTの検査(頭部)とレントゲン検査(全身)をして結果を待っている。今日は●●病院で様子を見て、その後別の病院等に移るとのことだった。検査結果で、前頭葉の骨折が見られた。●●病院が受け入れ可能となり、救急搬送される。(付き添いは1歳児クラス担当)●●病院に担当保育士と救急処置室にて腹部エコーを受ける。異常なし。追って園長も●●病院へ行く。父親も到着する。その後、父親とともに検査を受ける中、母親も到着する。父親から母親に検査をしたことなどの説明をする。母親に担当保育士がこれまでの様子等を話すと、いつものように落ち着いて聞いてくれていた。母親が来てから、暫くして父親は仕事に戻る。 【眼科】 目の動きは問題なし、傷は見られないとのこと。ただ、瞼が腫れていて判断しづらいので、経過観察も含めて1週間後の●月●日に再受診する。目の周りに骨折線が入っているので、形成外科にも受診することになる。 【形成外科】 前頭骨の骨折(ヒビ)、目の周りの骨折。自然治癒となるため、完治までには3週間かかる。目を支えている骨にひびが見られるが、目が落ちたり、位置がずれるようなレベルではないとのこと。 【CT検査】 出血が少量見られたが5ミリ程度なので、それに関しては吸収されていくので問題はないと診断を受ける。 【脳外科】 ドクターから副鼻腔に隙間ができてしまって、脳に空気が入りすぎてしまう可能性がある。脳炎などを起こす可能性も少なからずあるが、可能性としては低い。脳震盪による嘔吐、けいれん等が時間が経ってから起きる可能性もあるため、最低●月●日まで入院となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 10
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 3
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 前頭骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊具につく職員の配置の仕方、遊具が年齢には適していなかった。
      (ソフト面)改善策 公園での遊具の遊ばせ方の見直し、安全に遊ばせるための職員の認識を共通にする。安全に遊ばせるための遊具の使い方を再確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度  毎日  
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 定期的 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 年齢や体の大きさから考えると適さない遊具であり、遊ばせ方の共通認識がされていなかった。
      (ハード面)改善策 子どもの年齢や体の大きさ、身体能力を考えて遊ばせていく。危険が察知できるようなものは未然に防ぐため、使用できないようにするなど工夫をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊具(滑り台)への職員の配置の仕方が不足していた。遊具(滑り台)が年齢に適していなかった。
      (環境面)改善策 常に安全を確保できるような見守りを行っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  登園から事故が起きるまではいつも通りだった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]  滑り台にはついていたが、子どもが3人上ってしまい、落ちてしまった時は当該児へ手が届かない場所にいた。             
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]公園の他の遊具等で遊んでいる児童を対応していた。一人はブランコに付き、もう一人は水道のあたり、また別の一人は滑り台とかなり離れた柿の木の方にいた。水道近くの職員が、落ち始めた瞬間に気づき、駆け付けたが間に合わなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 年齢や体の大きさから考えると適さない遊具であり、遊ばせ方の共通認識がされていなかった。
      (人的面)改善策 滑り台で遊ばせるときは、まだ体が小さいので、傍について対応する。 対応がうまく出来ない時は、滑り台で遊ばせない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 滑り台を始め固定用具の使い方、遊ばせ方、職員の立ち位置などについて職員間でもう一度確認し合い、環境設定の見直しをして行くことを施設と再確認をした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040012
    データ提供元データ番号 2022_1582
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11