事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前11時10分頃、屋上遊具側の太鼓橋に上り(太鼓橋の中央高さ:43cm程あり)横歩きで左側へ降りようとした時に足が滑り遊具から転倒。※橋の1/3辺りの高さ35cm程の所位から転倒したと思われる。倒れた時に左腕を地面に強く打ってしまった。保育者が泣いている本児に気付き、事故が発覚。(園児身長:105.5cm)すぐに看護師にみせた所、左腕をだらんとして動かそうとせず。左肘は軽度動く。転倒後すぐは肘を差し、痛みを訴えていたとのことだが、時間経ち保健室にきた時は肩の挙上が無理との訴えで動かせず。泣いてはいないが、表情硬く、顔色不良気味なのが気になる。意識等異変なし。左手を下にしてだらんとしたままだと痛みがないとの事で三角巾にて固定。肩下あたり痛みがあるとのことで保冷剤にて冷やし、午後0時20分頃、医療機関●●受診。診察室で肩関節、手首、指の動き確認後X線撮影(2方向)。骨折。骨の軽度ズレを確認。処置はプラスチックギブス(シーネ)固定と三角巾固定。治りは3、4週間目安。1週間から10日後にテープ固定予定。鎮痛座薬処方あるが喘息ある場合は禁忌の為主治医確認するようにと説明あり。日常では、転倒注意と寝る際も三角巾固定し入浴はビニールで覆い可能との説明あり。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 不明
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 18
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 以前にスキーで下肢骨折。普段より転倒しやすく、いつケガをしてもおかしくないと保護者が言う。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 前日は雨が降り事故発生現場の屋上園庭も多少濡れている状態であった。濡れた地面で遊んで靴底も濡れた状態で太鼓橋を登り、降りようとした際に滑ってしまった。 児が太鼓橋(高さ中央:43cm位)を降りる際に横向きで降りていたため、前方がよく見えていなかった。((太鼓橋の1/3辺りの高さ35cm位の所から転倒) 遊ぶ前に「地面が濡れていて滑りやすいから、遊具で遊ぶ時は気を付けてね」と声をかけていたが、滑りやすいという滑りやすいという意識が薄かった点があげられる。
      (ソフト面)改善策 雨が降った後は滑りやすい為、遊ぶ前に遊具の使い方を言葉で伝えるだけでなく、子ども達と一緒に見て回り、確認をする。また遊んでいる際にも都度声をかけていく。また滑りやすいと判断した際には遊ぶ遊具を限定する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(基本毎日)
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(基本毎日)
      (ハード面)改善策 基本的には設備面、遊具、玩具など子どもの危険に繋がるモノは点検し事前に防ぐよう全職員に周知している。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 色々と行事が重なりがちな時期。また金曜日で週末の疲れが出ることは考えられる。また、当日は前日雨で冬型の低気圧。気温は13度前後で寒さは強くはないが冬場の体のこわばり等も多少影響しいつもよりも動作が鈍くなったりしやすい事など考えられる。
      (環境面)改善策 冬場は血行が悪く寒さで手足がいつもより鈍いことも考えられ、外遊びの際hあ準備運動などとりいれ動作などに影響がないよう心がける
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段から足取りがおぼつかない時があり、転びやすいことが見られる 話を聞いていないことが多く、聞いていてもわかっていない様子の事がある
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 太鼓橋の近くで縄を片付けながら全体を見ていた。対象児がアスファルトに腕を付くときに走ってその場に向かったが間に合わなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 奥にある他の遊具で遊んでいた児たちを見ていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 遊具の状態をよく確認せずに子どもたちを遊ばせてしまった 本児が約束事の確認の時に話を聞いていなかった
      (人的面)改善策 遊びに入る前に前日の天気の状態を確認して、濡れていないか滑りやすくないかの確認をする。 必ず全員が約束事を顔をあげて聞いているか確認をする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 固定遊具の使用時は、安全確認(遊具の確認・落下を予測しての保護・児の特質等)や危機意識について職員間での共通認識が必須である。該当園児が普段から転倒しやすいことや冬場の身のこなし方などわかっていたものの、職員の立ち位置が留意できなかった事が悔やまれる。今後は、専門性をさらに活かし、行動を予測し安全で楽しい活動を展開していくことを望む。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034756
    データ提供元データ番号 2019_1182
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11