事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 3~5歳児の預かり保育時間中、16:00を目安に園児は全員外遊びに園庭へ出た。園児は大型遊具(15~20名弱)と砂場(10名程度)とを行き来しつつ、周囲でも遊んでいる状況。当初は園児40名に保育教諭4名で対応していたが、その後園児5名降園・保育教諭1名帰宅により、事故発生時は園児35名を保育教諭3名でみる体制であった。 16:38頃 本児が大型遊具のはしご段乗降口より転落。この時、この大型遊具には保育教諭1名が見守り担当として付き添っていた。他の1名は砂場におり(職員Ⓑ)、もう1名は保護者対応のため園児たちから離れていた(職員Ⓒ)。大型遊具にいた保育教諭は、他児の世話をしており、本児の転落場面を見ていなかった。職員Ⓐは泣き声を聞いて、地面に西方向を頭にしてうつ伏せで倒れている本児を発見。駆け寄り、右腕の曲がりの異常を目視で確認。砂場にいた職員Ⓑが本児を抱いて事務所に移動。 16:41頃 本児右腕の異常を目視で確認した副園長が●●医院に電話で骨折の可能性を含め状況を伝え、受診可能の確認。 16:43頃 母親に副園長より電話。●●医院への来院を依頼、母が到着するまでの間、必要な検査等を進める許可を得る。園長・3~5歳児主任・学年主任(他学年。本児を抱いて行った)・大型遊具についていた職員Ⓐ(計4名)が付き添い、本児を●●医院へ搬送。 17:00頃 ●●医院にて診察。レントゲンの結果、右腕を骨折して骨がずれていること、手術が必要なことが判明。腕に副木をし、手術可能な病院として、当日当番の●●病院(以下「●●病院」)での受入を手配、紹介してくれた。これら説明は、母と園関係者4名で聞いた。園長および3~5歳児主任(本児を抱いて行った)で、本児を●●病院へ搬送(他の職員2名は帰園)。母は自車で同院へ移動。 18:50頃 ●●病院到着。感染症予防により1名しか付き添えないため、診察には母が付き添い、園長・主任は受付で待機。診察の結果、そのまま入院し、翌日コロナウィルス感染症等を含む検査の上、緊急性が無ければ翌々日(●月●日)手術となる予定と母より伺う。 20時頃 園長・主任は病院より退出。21時前帰園 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 6月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 35 クラス構成 - 3歳児 15
- 4歳児 10
- 5歳以上 10
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 右上腕骨顆上骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 ー 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 (1) 本来、園児の人数に対し十分と考えられる職員配置。にもかかわらず、配置された職員がそれぞれに分散してしまい、従来当該遊具で遊ぶ際には最低2名の職員が見守りにあたる取り決めにしていたところ、遊具担当が1名の状態になってしまっていた。事故発生時、当該1名は他児の対応をしており、遊具で遊ぶ園児たちから目を離していた。そのため、転落時の様子を確認できていない。(図解6) (2) 当該職員Ⓐは「巡回しつつ見ていた。」「見づらい所は覗き込んで見ていた。」と、見守りの必要は認識していたものの、死角がある状態のまま園児を遊ばせていてはならないとの認識が十分ではなかったことが推測される。 (ソフト面)改善策 (1) 高さと大きさのあるこの大型遊具に職員が目を行き届かせるため、最低2名が見守りにあたる。その点については事故翌日の3~5歳担当職員打合せにて職員間で再度確認。 事故対策チーム(園長・副園長・主任2名・預かり保育リーダー・子育て支援担当・前記職員Ⓒ・若手職員1名・本児担任で編成)にて、大型遊具単体についての見守り職員の配置と具体的な見守り方向を決定、職員周知。見守り職員が2名の場合は、うんてい手前までの使用とし、遊具全体の使用は見守り職員が3名となってから、を原則とする(図解7)。死角を作らず、全体を見られる体制でなくてはならないと職員自身が理解するよう、改めて説明。 (2) さらに、 場面別(朝の外遊び、通常保育時、預かり保育時)による職員人数に合わせた見守り位置を明確にした(図解8①・図解8②・図解8③)。 (3) その上で、決めた人数にとらわれることなく、遊び方や子どもの人数次第では適宜に応援を求めて見守りにあたる職員数を増やすこと、職員を増やせない状況下では遊び方を変更する等の対応をとることとし、その場にいる子ども全員が見守り担当のいずれかの職員の視界に入る体制を維持することを再確認した。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 12 玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 ー (ハード面)その他要因・分析、特記事項 本児はタワーのはしご段を登り切った乗降口(高さ110㎝)より転落。今回の事故においては、遊具自体に直接的原因があったというわけではなく、幼児の成長のためにも一定レベルの難度の遊具はあった方が良いと考える。但し、地面が土であり、また転落リスクが高いと考えられるうんていの下には盛り土をし、その上にマットを敷いていることから転落時の衝撃は和らげられると考えていたが、今回の箇所を含めて転落リスクをもっと範囲を広げて考慮する必要がある。 (ハード面)改善策 (1) 転落の恐れのある箇所にはゴムマットを敷いた。ゴムマットは、遊具販売会社に意見を求め、衝撃緩和のために使いやすいと推奨していて、他園でも好評とされるもの11枚を購入し、設置した(図解10①)(図解10②)。 更に、衝撃吸収性能が高いとされる(EN1177~遊具設置面の危険落下高さ (限界安全高さ)を求める試験~で、高さ1.2mまで対応とされる)ゴムチップ弾性舗装材の導入を検討中。 (2) 預かり保育の外遊びの際は、担当以外の職員は建物内にいることが多く、人的応援を求めるのに物理的に不便であった。その点を改善するため、園の携帯電話を所持し、必要に応じてすぐに応援の呼び出しをできるようにした。預かり保育担当職員は、園児から目を離すことなく応援を求められるようになった。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 新型コロナウィルス感染症対策の登園自粛が3月から続き、預かり保育利用児も5月いっぱいは20名程度、6月初めの2週間も登園日分散により園児が少なかった。通常登園開始は6月15日。15・16日は半日保育で、当日は一日保育の初日、本児は初めての預かり保育利用であった。担当職員は園児が少ない状態に慣れてしまっており、感覚的に外で多数の園児を見守ることに追いついていなかったと考えられる。 (環境面)改善策 登園自粛は異例のこととはいえ、預かり保育では利用園児の増減は日常的にも起こり得る。したがって、子どもが広範囲に動く外遊びに出る際、職員は多数の園児に目を行き届かせるよう意識を切り替える必要がある。そのために、預かり保育で外遊びを始める際、園児一斉に準備運動を行うこととする。これにより、子どもは体をほぐして外遊びの身体的準備が整い、職員は園児全員に目を行き届かせるウォーミングアップを行うこととなる。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]活発に外遊びに参加し、通常の遊び方でタワーへ登っていた。転落に至るには、①好奇心で乗降口から外側もしくは下方をのぞき込んだ(図解11①)、 ②はしご段から降りようとして足を踏み外した(図解11②)、の2つが考えられる。例年、年度初めに各クラスで遊具の遊び方説明を行っているが、当日時点で各クラスともまだ説明できていなかった。 担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 他児の対応に専念してしまい、遊具で遊ぶその他の園児(本児を含む)から目を離していた。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 1名は砂場で他の園児を見守っており(通常通り)、もう1名が本来当該遊具の見守りにつくべきところ、その場所から離れた位置での保護者対応等に徹する状態になってしまっていた。従来、預かり保育時は、保護者が園児のいる場所まで来て引き渡しを行うことを基本としていたが、この時期コロナウィルス感染症対策のために保護者の園内立入りを制限しており、その結果、保護者が待つ場所まで職員が園児を連れて往復する、したがって、職員は保護者とは他の園児から離れた場所で話をせざるを得ない等の状況が生まれていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 この日、本児は入園してから登園開始3日目かつ預かり保育初日であり、預かり保育職員は本児の活発さについての情報を十分に把握しきれていなかった。 (人的面)改善策 (1) 園児が安全に遊具を使用できることを目的とし、年度当初の遊具の使い始めは、各クラス単位での説明(職員による実演にて)を経てから、の原則を維持する。各クラスの説明完了報告は、打合せで周知、預かり保育リーダーに伝えた後、預かり保育での遊具使用を開始することを基本とする。 今回のようにイレギュラーな年度始まりにおいて、各クラスでの説明を経ずに預かり保育時間帯に遊具を使い始めざるを得ない場合や説明を受けていない園児が預かり保育に参加する場合は、預かり保育にて遊び方の説明をすることとする。 (2) 園児一人一人に関する情報を、預かり保育担当職員が事前に共有できるようにする。毎日実施している打合せで、翌日預かり保育利用予定児を読み上げた後、初めて預かり保育を利用する園児等については特に情報交換を念入りに行うこととする。(従来は園児情報→預かり保育利用予定児の読み上げ、の順であった。) (3) 遊具の見守りを担当する職員は、安全第一であることを常に念頭に、見守りとしての自覚を持つことが必要。このことは、事故後の打合せで複数回伝達。そのため、担当職員が見守れない(見きれない)と判断した場合の対応を予め明確にした。見守りきれない恐れがある場合は、直ちに①応援を要請する(携帯電話の活用) 、②園児の遊びをいったん中断する、のいずれかの手段を講ずることとする。 (4) 周囲の職員も、安全第一であることを常に念頭に、見守りを最優先とすることを事故後打合せで複数回伝達。そのため、預かり保育時の保護者対応は、3~5歳児クラス担任がそれぞれ担当する学年の園児について行うことを決定。預かり保育担当職員は、園児の見守りに専念し、その場から離れることが無いようにした。 (5) ベテラン職員は安全第一の観点から、園児見守りの職員が手薄になっていないことを常時確認することとし、「自分が動いた方が早い」という考え方ではなく、後輩に安全指導を行いつつ、育てること(OJT)とする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 実地指導を行い、状況、検証を詳細に聞き取りをした。自粛明けすぐの怪我で、子どもの状態把握や職員体制の課題が明らかになり、園での改善点が出されたので、再発防止につなげるよう指導した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_035098 データ提供元データ番号 2020_60 初回掲載年月日 令和3年11月1日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
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その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11