事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日登園時も元気。機嫌よく活動している。屋上にある雲梯棒で保育士が付き添いの中、子ども達はぶら下がったりしながら、遊んでいた。この日初めて雲梯棒に挑戦することとなった。本児も意欲的で、10時ごろから雲梯棒で遊びはじめ、三輪車や他の遊びに移行することなく意欲的に遊んでいた。保育者も初めは、支えながら雲梯棒を往復する補助についていたが、何度か挑戦するうちに本児も雲梯棒の移動ができるようになっていた。「先生！見ててね」と話しながら楽しんでいた様子。10時半頃に休憩の呼びかけをし、他児達は、給水をしながら、休憩をしていたが、本児は、10時40分ごろ1段目から2段目へ雲梯棒を移動しようとする際に、左手が滑って雲梯棒より左手を下に落下。本児も左手を痛がり泣いている。少し腫れもあり、すぐ事務所へ連れていく。（その間、他の園児をフリー保育士を含め3人体制で保育をする。）病院受診の準備と保護者への連絡を同時に行う。 10時50分頃、近くの整形外科受診。レントゲン撮影、腕の固定を行う。骨が大きくずれているので手術が必要と診断。園長、主任、担任保育士とで紹介状を持参し、母親と合流。そのまま病院受診。診察後、緊急手術のための術前準備を行う。 15時00分頃、手術室へ案内される。新型コロナウィルス感染症拡大予防のため、母親のみの付き添いとなる。（16時半ごろ手術が終わり本日は入院宿泊となる。） 15時45分頃、園に戻った園長、主任、担任保育士とその他のクラスリーダー保育士と共に緊急リーダー会をもつ。今までの遊びのルールや現状を確認し、更に対策として子ども達との約束と保育士間でのルールの確認をする。また、他の保育士等には、ミーティングで確認をする。 【4日後】登園。上肢の可動域の確認をし受け入れする。ギブス固定、しばらく室内あそび。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 18
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 男
    被害者特記事項 ー

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2カ月に1回
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 休憩時間を設けていたが、本児は出来るようになった事が嬉しくて「見ていてね。」と声掛けがあったので、その思いを優先してしまい、雲梯棒遊びを続けていた。本児が30分ほど雲梯棒で遊びを楽しんでいたことを考慮すると、本児の両腕の疲労が生じ握力が落ちる可能性があったのではないか。両手の汗ばみがあれば滑って転落につながるのではないか。と予想されることに注意する必要があった。保育者が傍についていたが、落下の際、体を支えることができなかった。
      （ソフト面）改善策 休憩時間を設けていたので、「休憩してから見せてくれる？」などと声掛けし他児と同様休憩する事の大切さを伝える。また、汗ばみについては、「手の汗ばみがあると滑るよ。」などと声をかけ汗を拭きとったり、滑りやすくなっていないかと雲梯棒や本児の様子を確認や観察をする。加えて、対象児の年齢や個別での体力の変化なども考慮し、職員間で共通確認しておく必要がある。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 屋上には柔らかマット2層を敷き詰めているが、雲梯棒を利用する時は、下にもっとマットが必要だったと考えられる。
      （ハード面）改善策 雲梯棒を利用する際は、屋外用マットを追加で使用する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 三輪車の遊ぶエリアと雲梯棒で遊ぶエリアを分け遊んでいたが、年齢や個別での体力の消耗具合など事前に確認が必要であった。
      （環境面）改善策 遊ぶ時間や休憩の声掛けなども工夫し、体力消耗状態が続かないよう職員全体で共通確認する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]活動に意欲的。雲梯棒で移動出来たことに自信をもち、早速、保育者に見せたくて張り切っていた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)] 「先生、みてて」と本児が雲梯棒1段目から2段目へ移動する際に雲梯棒の傍に立ち、手を添えて見守っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 休憩（給水）の呼びかけをしつつ、給水の援助をしていた。園児は、雲梯棒にいた子以外は、給水するエリアにいた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 事前に遊具等や遊びの環境等において（雲梯棒を利用する場合のルールなど）予測されるケガ等を防止する対策を職員間で確認するべきだった。
      （人的面）改善策 予測される遊び等について、事前に話し合いをもつ。一人ひとりが危機意識をもち、ケガが起こりうることに注意をすることを確認。また、子ども達と事前に約束事を決め確認をする。（雲梯棒では、①保育者と一緒②一方通行③一人ずつ）

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場と、使用した雲梯棒の確認後、事故発生要因についての聞き取り及び振り返りを行った。事故発生の要因として、当該園児は、30分程継続して雲梯棒遊びを行っていたことから、握力が落ちる等考慮し、年齢に合わせた保育計画や園児への声掛けが必要であったことが考えられた。また、雲梯棒使用の際は、転落等も予想し、追加のマットを使用する必要がある等改善策が挙げられた。園では事故発生当日に職員会議を行い、追加のマットを購入するなど速やかに改善策を実施し、職員間で雲梯棒使用時の注意点やルールについて共有がされていた。今後の事故発生防止について前向きな姿勢がみられ、再発を防げると考える。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035701
    データ提供元データ番号 2020_663
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    3～5歳児の預かり保育時間中、16:00を目安に園児は全員外遊びに園庭へ出た。園児は大型遊具（15～20名弱）と砂場（10名程度）とを行き来しつつ、周囲でも遊んでいる状況。当初は園児40名に保育教諭4名で対応していたが、その後園児5名降園・保育教諭1名帰宅により、事故発生時は園児35名を保育教諭3名でみる体制であった。 16:38頃　本児が大型遊具のはしご段乗降口より転落。この時、この大型遊具には保育教諭1名が見守り担当として付き添っていた。他の1名は砂場におり（職員Ⓑ）、もう1名は保護者対応のため園児たちから離れていた（職員Ⓒ）。大型遊具にいた保育教諭は、他児の世話をしており、本児の転落場面を見ていなかった。職員Ⓐは泣き声を聞いて、地面に西方向を頭にしてうつ伏せで倒れている本児を発見。駆け寄り、右腕の曲がりの異常を目視で確認。砂場にいた職員Ⓑが本児を抱いて事務所に移動。　　　　 16:41頃　本児右腕の異常を目視で確認した副園長が●●医院に電話で骨折の可能性を含め状況を伝え、受診可能の確認。 16:43頃　母親に副園長より電話。●●医院への来院を依頼、母が到着するまでの間、必要な検査等を進める許可を得る。園長・3～5歳児主任・学年主任（他学年。本児を抱いて行った）・大型遊具についていた職員Ⓐ（計4名）が付き添い、本児を●●医院へ搬送。 17:00頃　●●医院にて診察。レントゲンの結果、右腕を骨折して骨がずれていること、手術が必要なことが判明。腕に副木をし、手術可能な病院として、当日当番の●●病院（以下「●●病院」）での受入を手配、紹介してくれた。これら説明は、母と園関係者4名で聞いた。園長および3～5歳児主任（本児を抱いて行った）で、本児を●●病院へ搬送（他の職員2名は帰園）。母は自車で同院へ移動。 18:50頃　●●病院到着。感染症予防により1名しか付き添えないため、診察には母が付き添い、園長・主任は受付で待機。診察の結果、そのまま入院し、翌日コロナウィルス感染症等を含む検査の上、緊急性が無ければ翌々日（●月●日）手術となる予定と母より伺う。 20時頃　園長・主任は病院より退出。21時前帰園

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 16：30　園庭にて遊具や砂場で遊ぶ。 17：20　片付けをし、鞄を持った子からサッカー場へ移動する。 17：30　本児が雲梯棒で遊んでいた際、保育士は雲梯棒が見える位置にはいたが保護者対応をしていた。 17：35　本児が手をすべらせ落下。雲梯棒4段目下辺りでうずくまって泣いていたため、身体の状況を確認した所、右手首辺りが変形していた。 17：40　添え木と包帯で固定し病院へ向かう。（保護者連絡も同時進行） 触診・レントゲン撮影後、右前腕部位骨折と診断。麻酔を2本打ち手首を元の位置に戻しギブスで固定。全治３週間の診断。 ３日後 同病院受診。レントゲン撮影で骨折箇所の固定がずれていないか確認。（紹介状を受け取る） 定期的に整形外科受診中。 症状：前腕部位骨折（右腕手首辺り） 当該事故に特徴的な事項：夕方のお迎え時間と、園庭玩具の片付けが重なる時間帯。3～5歳児合同になっていたことと、いつもより10分程早く片づけを促したこともあり子供達が落ち着かない状況であったと思われる。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　兄と母親と登園（健康状態は良好）。 09:30　おやつを食べる。 10:00　友達と保育士と一緒に園庭に遊びに出た。砂場や遊具など色々なところで遊んだ後、兄と一緒になり大型遊具の綱登りをして遊びだした。1.2m程の高さまで登った時、綱から手が外れ地面に左手をつく形で落ちた。少し離れたところで見ていた保育士がすぐに駆け寄り様子を聞きながら、看護師に診てもらった。肩を動かさず左手首を少し痛がったため、保護者へ連絡をし病院へ行ってもらい、診察の結果、左手首の骨を骨折していることがわかった。ギブス等の処置はぜず、経過を見ていくとのことだったが、その夜痛がったため、●月●日に病院に行き固定具を装着。 【1週間後】 ●月●日の診察では骨がくっついているとのことで、固定具は外された。 【●月●日以降】 ●月●日と●月●日に受診。順調に回復しているが、完治はしていないとのことで、次は3週間後の●月●日に受診予定。園では保育士が1人ついて注意しながら生活をしている。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　3・4・5歳児が、北園庭で遊んでいた。（砂場、すべり台、鬼ごっこ等） 16:45　本児が砂場にいた保育教諭に「腕が痛い」と泣いて訴えてきたので、どうしたのかと尋ねると、「すべり台の階段から落ちた」と言う。この時、3上担当の保育教諭は砂場で他の園児の対応をしており、転落状況を見ていなかった。また、別の保育教諭は、迎えに来ていた保護者と園児の降園挨拶をテラス付近でしており、転落状況を見ていなかった。服の袖をめくってみると、左肘あたりが少し腫れていたので、副園長を呼び、様子を見てもらう。患部を確認したところ、腕の腫れや上げ下げができないことから、骨折が疑われたので、本児が痛くない体制で患部を冷やし、腕を固定し、すぐに保護者に連絡をする。 17:00　保護者が迎えに来たので状況を説明し、保護者が病院へ連れて行く。 18:00　病院で検査の結果、骨折と診断。緊急手術の必要があるとのことで、その日のうちに手術をし、入院。 【翌々日】退院

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:03　母と登園。特に変わった様子は見られなかった。 09:00　朝の会に参加。歌を歌ったり、音楽に合わせて体操をしたりして元気に過ごす。 10:00　3歳児クラス21名、一時預かり1名、年長児クラス18名の計40名で公園まで散歩に出かけた。 10:50　本児がブランコの周りにある柵に登り、バランスを崩して落下した。その時右腕を下にして落下し、右肘を痛がり泣いた。 11:05　看護師に診てもらい、クーリングした上で、クリニックでも診てもらった。 11:20　現状を母に連絡した後、引き続き園で様子をみた。少し腕を上げる姿が見られた。 15:10　午睡後も痛みを訴えたため、再び母に連絡をした。「早めに迎えに行きます。」との返答があった。 16:37　降園。担任が事故発生時の様子や状況の詳細を母に伝え、謝罪をした。 【翌日】 午前中に整形外科を受診。右腕骨折との診断を受けた。整形外科より市立病院を紹介され、同日、市立病院を受診。骨のずれはあまりないが、今後の検査の結果によっては手術になるかもしれないとのことだった。当面はギブス固定し、定期的に受診して治療をしてもらうことになった。 【受診経緯】 ●月●、●日、患部のレントゲン撮影し、引き続きギブス固定で様子をみることになった。 ●月●日、患部のレントゲン撮影し、ギブス固定からシャーレ（添え木）固定になった。 ●月●日、骨の状態良好でシャーレが外れた。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園 08:30　保育士2名と登園済みの2歳以上児が園庭に出て遊ぶ。 09:00　保育士1名、補助1名が外に出る。 09:45　年長児と手を繋ぎ雲梯に向かう。順番で雲梯に並び、本児の番になり雲梯に登る。次のバーに進もうとした時に手を離しそのまま背中から落下し、しばらく大声で泣く。 10:00　すぐに園長に報告し、看護師に診てもらい三角巾で固定する。 10:35　タクシーで整形外科に行き受診する。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時、健康に異常なし。 17:30　園庭の遊具の1番上まで登っていた本児が足を滑らせ転落。痛みにより泣いていた。すぐに保育士が駆け寄り、痛がる腕を確認。看護師にも確認してもらい、少し患部が腫れていたこともあり、受診の必要があると判断。 17:46　保護者に連絡。（●●病院にて合流することとする） 17:50　園を出発。（主任と看護師付き添い） 18:05　●●病院到着して、受診する。 18:22　骨折と診断も、●●病院では対応が難しいため、●●病院を紹介される。 18:40　●●病院に到着し、受診したところ、左上腕骨顆上骨折と診断される。 【●月●日以降】 毎週木曜日、●●病院を受診。経過は順調現在シーネ固定継続。行動制限があることと、配慮を要する園児であることから、●月●日から●月●日までの間は職員室にて保育対応。●月●日の受診後から、クラスに戻り保育。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    〇●月●日 8：30　 連休明けの登園ではあったが、普段の様子と変わった事なく父親と一緒に登園する。（毎日行き渋りがあるが、本日は、受け取りが本児の好きな先生であった為、軽い行渋り程度であった。） 8：40～9：00　担任が見守る中、朝の準備を実施。自ら屋外遊びへ向かう。 9：10～　　　 屋外遊びでは、遊具が集合しているゾーンで遊ぶ。 9：25 　 　　　 吊り輪の遊具の横棒箇所を握り、手のみで横渡をして行っていた際、右手が棒から外れ（滑り）、地面へ落下。その際、右手首より着地した様子みられた。(本児が地面と接触した際、本児で着地した部分が死角となっていた。)落下と同時に泣き出す。職員は、1～1.5ｍの地点に位置し本児を確認していたが、落下時には手が届かず。「〇〇先生、来てください！」と助けをもとめる声が敷地内（園内まで）響き渡る。 9：28頃　　　　助けにいった職員に抱きかかえられ職員室へ到着。顔色通常。右手首周囲変形みられる。皮下出血・出血みられず、本児応答可。 地域の形成外科（●●クリニック）へ電話連絡する。救急車にて大きい病院へ直接搬送の指示あり。保護者(父母)へ連絡をいれるも通じず、祖母に連絡する。 9：32　　　　 救急車を要請する。 9：45頃　　　 救急車両到着(救急車が到着するまでの間、祖母が園へ到着。本児、応答は可能)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　戸外遊びをする。（0歳児クラスは5名児童、3名職員園庭見守り、1歳児クラスは11名児童、4名職員園庭見守り、2歳児クラスは20名児童、3名職員園庭見守り、3歳児クラスは17名児童、1名職員園庭見守りという状況であった。）事故該当の3歳児クラスでは欠席が多かったため（8名欠席、17名出席）、1人の職員が子ども達を戸外で遊ばせ、もう1人の職員は室内で製作物の作業を行っていた。この時に、戸外にいた職員は新入園児1名に付き添い、他の3歳児クラスの児童の戸外遊びの様子を認識していなかった。 10:20　本児が泣いていることに気づき、担任が現場へ行くと、看護師が本児の右腕の異常に気付き、担任への連絡を行う。本児の様子を見ると、右肘を痛がっていたため、腕が抜けてしまったのかと思い、主査へ報告を行う。すぐに近くの整形外科に連絡し、病院へ向かう。この時の状況を他の園庭に出ている職員や本児の近くにいた児童に確認したところ、詳しく見ていないが汽車の遊具80㎝の高さから落ちて事故につながったのではないかとのこと。 10:30　整形外科では、骨折と診断され、すぐに大きな病院に行くように言われる。状況を母親（電話不通）、父親、主査に連絡し、紹介された病院のうち、父親の選択した●●病院へ向かう。●●病院で診てもらうと、複雑骨折と診断され、すぐに手術が必要と診断される。●●病院では本児の祖母（父親は午後4時以降でないと来られないとのこと）、主査、担任の職員が同席をする。 13:00　本児の母親が●●病院へ到着。担当医から手術などの確認を受ける。 16:00　手術開始。 18:00　手術が無事終了したことの報告を母親から受ける。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　母親と登園し、身支度を済ませ園庭で遊ぶ。 09:45　園庭の雲梯で遊んでいる時に、雲梯登り口の足場棒に立ち、掴んでいた上部の棒から手を滑らせた。その際、左腕からクッションマットの上に落下し、左腕を抱えて痛みを訴えた。 09:48　職員室に連れていき、園長、主査、担任、看護師と様子を確認した。左腕をかばう仕草があり、痛みを訴え泣き続けていた。患部を確認したときに、傷や腫れは見られなかった。 09:55　保護者に状況を連絡する。 10:00　看護師が付き添い整形外科に受診し、レントゲン撮影をした。上腕部の骨折と肘部分に骨折の疑いがあると診断された。医師から肘部分の状態確認が必要なため、●日に総合病院を受診するよう指示された。左腕をギブス固定の処置をし、痛み止めを処方された。