事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	15
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	1
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右手中指薬指骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　48　)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	ビスで固定されている中板が、負荷によりどのように作用するのか認識できていなかった。
  （ソフト面）改善策	棚のリスクを職員間で検証し、周知していく。また、中板をテープで固定していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　48　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　１　)回/年
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　２４０　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	設置されている棚が位置によって死角になる。
  （ハード面）改善策	棚は固定されているため、中に入っても中板が落ちない状態にしていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	通常収納してある避難リュックと防災頭巾がなく、中板が動く状態だった。
  （環境面）改善策	全体の棚の高さ98㎝に対し、中板を上から24㎝に設置してあったものを下げ、固定していく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 避難訓練から戻った際、話をしたが少し落ち着かない様子だった。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 対象児を含め、3名が棚の後ろに行ったことは目視で確認していた。その後、他の園児に１～2分話をしてから、避難リュックと防災頭巾を棚に戻しに行くと、対象児が手を押さえていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 担任一名だったので、他の職員はいない状況だった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	棚の中に荷物が入っていない状況で、その中に園児が入り込むことまで予測しきれていなかった。また、園児が中に入り中板を押し上げ、垂直に落ちるところまで予測できていなかった。
  （人的面）改善策	棚がいつもと違う状況の中で起こる可能性があることをすべて想定し、環境面を整える。保育の中でこどもたちとも室内の危険な場所について確認していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	保育園での避難訓練があり、防災頭巾や避難リュックが収納してある棚の中が空になったことで、こどもが入り込んでしまい起きた事故である。本来、避難リュック等は非常時には持ち出す物であり、棚が空になる事や棚板が可動する事も状況を想定して環境を設定することが必要であった。こどもが入り込みたくなるスペースになる事も予測できていなかったことを職員全体で再確認し、園全体の環境として見直していく。今後は予想されるこどもの動きを考慮し、安全な環境を設定していくよう指導する。尚、この件に関しては、保育園の全職員で周知を行うこともあわせて依頼する。

保有機関情報

類似

その他