事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:25~11:00 通常通り登園し、ミルクを飲んだ後機嫌よく過ごし、睡眠。午前中は散歩に行かずぐっすり眠っていた。 11:30 昼の授乳後しばらく遊んでいたが、ぐずり出したため抱っこした。眠そうな様子も見られるが、寝付けず、遊ばせようとしても愚図っており、泣きの原因を探っていた。(対応:園長) 13::00 園長と当該職員が交代しながら、本児が落ち着く状態を模索。前向きに膝に座って遊ばせると落ち着いた為、当該職員と交代。 13:20 再びぐずりはじめ、当該職員が抱っこであやし始める。当該職員が本児をあやそうと高い高いをしたところ、勢いで手が離れ、上に投げた形になり、当該職員が顔をそらせたことにより受け止められず後方に落下させてしまった。音が聞こえ、事務所にいた園長が現場に行き状況を確認。当該職員は「私が足をぶつけました」と報告。念のため園長が全身を確認したが、泣きが激しく全身も赤く、外傷は確認できなかった。 13:35 側頭部の赤みが確認できたため、再度園長より数回先程の音について当該職員に確認したが、本児の頭はぶつけていないとのこと。当該職員は業務を終了し午後3時に退勤。本児の様子が普段と違ったため園長が不審に思い防犯カメラを確認した所(15:15)衝撃音の際に本児を落下させていたことが発覚した。 【事故発生後の対応】 13:35 側頭部に赤みが見られた為アイシング。 15:15 事故が発覚し、保護者・嘱託医・本社に電話連絡し、嘱託医を受診。随時、保護者に連絡し状況を報告。 17:15 お迎え時に詳細説明、本社責任者及び園長より謝罪。保護者より精密検査の希望があったため、保護者と共に園長が同行し、嘱託医受診中に調べておいた●●医大の救急診療を再度受診し、経過観察となった。 【翌日】 14:10 翌日は園を欠席したが、再度保護者が受診し大腿骨骨折とのことで連絡をいただいた。落下の詳しい状況を映像で確認したいとのことだったので、映像を記録したパソコンを、本社責任者・園長が病院へ持参し、お父様に確認していただいた。 17:15 お父様来園。ギブスが外れるまで4週間かかるため、その間は保育園をお休みするとのことだった。映像と一緒に、事の経緯を文書でほしいとのことだったので、承諾し改めてお詫びをした。 【3月●日】 事故の報告と対策を園内に提示、園の保護者へ順次説明。当該保護者と数度、面会やメールで、当時の状況報告や当該職員の処分や改善の報告を実施。 【7月●日】 主治医より完治したとの診断があった旨、保護者より報告をうける。半年に1回、少なくとも5年間の経過観察がその後必要となるとのことだった。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 1
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 0
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3か月
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置数は充分であったが、当該職員は保育士でなく、子育て支援員であり、ホワイエの空間に当該園児と2人きりとなっていた。乳児に対し、自分の頭より高く、たかいたかいをしてしまっていた。園内の危険個所の確認は頻繁に行っていたが、経験の浅い子育て支援に対して、乳児保育についての研修もすべきであった。
      (ソフト面)改善策 保育士以外は1:1の空間にならないようにする。(現在は保育士のみで対応) 各種マニュアルを再整備、研修での読み合わせ等を実施。毎日ブリーフィングを実施し、園児の状況等を共有。今回の事故に振り返りや他園事故例の研修を定期的に実施することとした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 6回/年
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日の掃除の際に確認
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日のおもちゃ拭きの際に確認
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 1対1ではあったが、保育士ではない職員だった。(子育て支援員) 当該職員は、何とか泣き止ませようと焦っていた。
      (環境面)改善策 子どもが泣き止まない場合は、経験の浅い保育者に対してのフォローをより丁寧に行っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]午前中は普段よりよく寝ていた。昼の授乳の後から普段よりも多少機嫌が悪いように感じた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]園内のエントランス(どこの部屋からも通じている)にて愚図る対象児をだっこしてあやしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室で午睡についていた。又、休憩に入っている職員もいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・自分が関わる時だけ子どもが泣くなど、他の保育士に比べ劣等感を抱いていた様子。他の職員に頼ることができなかった。 ・当該職員が事故の報告を怠り、延長ンの確認にも虚偽の報告を行ったため、状況の把握、対応が遅れた。
      (人的面)改善策 ・子育て支援員は1:1の空間にならないようにする。保育士を2名増員。日々、ブリーフィングを実施し、保育従事者としての自覚と責任を持ち、お子様の安全第一の対応が取れるようにする。 ・不自然な音や懸念がのある報告があった場合は、防犯カメラをすぐ確認し、状況の把握を行うとともに、不用意な動きのけん制とする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・令和2年2月に巡回指導を実施し、物品の転倒防止及び外部研修の受講について助言している。 ・今回の事故は、乳児保育の研修を受けていない無資格の職員が生後3か月の乳児に対して一人で保育を行っていたいこと、他の職員が当該職員のをフォローする体制がとられていなかったことなどが発生要因と考えられる。今後、上記改善策が講じられるよう、巡回指導等において指導していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035032
    データ提供元データ番号 2019_1458
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11