事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 母親と登園。受入れ時に体調の心配はなかった。 10:50 畳コーナーに本児含め園児4名、職員A、B2名  絨毯コーナー園児6名、職員2名 食事コーナー園児4名、職員3名が食事中であった。                          11:00 畳コーナーで本児の着替えをしていた職員Aは、便(下痢状)で肌着が汚れていたことに気づいた。着替えの介助をしている際に、自身の手に排泄物が付着していた。 11:10 職員Aは、オムツ、肌着交換をするため、本児を抱いて沐浴室に移動し、オムツ交換台に本児を仰向けで寝かせた。職員Aは、オムツ交換台横の沐浴コーナーに60㎝程移動し、本児を見守りながら自身の手を洗っていた。その後、蛇口斜め上の壁に設置されたペーパータオルを取り、拭き取っていたが、自身の手元を見ていた。「ドン」という音により気が付き、床にうつ伏せで泣いている本児を直ぐに抱き上げ、沐浴室から出て保育室にいる職員に助けを求めた。 11:15 0歳児保育室隣の事務所にいた看護師が直ぐに本児の状態を確認し、一旦、排便の処置、着替え等するように指示する。副園長とフリー職員が対応した。その後、再度、看護師が本児の全身を確認する。・口腔から出血と上唇小帯の裂傷が確認された。下前歯2本に動揺は見られなかった。上前歯は萌出段階であり、上下ともに歯根、歯茎からの出血は見られなかった。・口唇が赤く腫れていたため冷却する。嘔吐等のその他の症状は見られなかった。                                                    11:35 保護者に連絡し、怪我の状況説明と謝罪した上で、受診したい旨を伝える。受診の承諾を得たが驚いた様子であった。 13:30 病院の小児科で保護者と待ち合わせする。園長、看護師で怪我した状況と謝罪した。 13:40 医師の診察を受ける。小児科では体温、血圧、脈、聴診器による心臓音、四肢や頭の触診を受ける。上唇小帯以外は症状が認められず、経過観察となったが、口腔歯科受診の指示があり、翌日の受診枠を予約した。・医師より母親に嘔吐、顔色不良、ぐったりしている等の異常が見られたら直ぐに受診するように指示があった。 14:00 当日は、かかりつけ医の乳児健康診断を予約していたため病院からの降園となった。                   
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 9か月
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上唇小帯挫傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・職員は、清潔な手で、本児の対応にあたるべきと考えてしまい、オムツ交換台に寝かせた本児から、離れてしまった。
      (ソフト面)改善策 ・想定される0歳児の事故、配慮すべき事項について、経験者であっても定期的に研修、確認を行う。 ・職員同士がそれぞれの動きを把握し、声を掛け合い、児童から離れない、離れる際の必須対応等、安全確保優先意識を職員全体で繰り返し確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・オムツ交換台(高さ74㎝)に安全ベルトが付いていないものを使用していたが、そのための必要な配慮がされていなかった。 ・ペーパータオル、手袋、お尻拭きシート等オムツ交換に必要な物品が少し離れている。
      (ハード面)改善策 ・オムツ交換台にベルト付きのものに更新する。更新するまでは、低マットで対応する。                                          ・ペーパータオル、手袋、お尻拭きシート等オムツ交換に必要な物品を手の届く場所に設定する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 7名の職員がいたが、全体を把握している職員がいなかった。個々の保育になり、他児がどのような状況であるか把握できておらず、声掛けもできていなかった。
      (環境面)改善策 担当の園児だけでなく、どこで誰が何をしているか関心を持ちながら常に保育する。気が付いた時には、声を出して安心、安全を確認する。日頃より互いに声を掛け合い、助け合える環境を作っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] いつもと変わらず元気であった。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)] 沐浴室で他の職員は近くにはおらず、一人で対応していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室で他児と関わっていた。
      (人的面)改善策 ・おむつ交換やシャワーが必要な場合には、安全確保のため、状況に応じて2名での対応を行うこととし、職員間で意識できるよう、デイリープログラム<職員の動き>に追加する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・今後の対策として、ベルト付きのものに交換すると記載されていますが、安全ベルト付きの物であっても、児童から離れないことは変わりないことを認識してください。 ・経験年数に関わらず、誰もが事故防止、安全確保について、意識できることを視点に振り返りをお願いします。現在、貴園が実施している日々の安全点検と併せて、事故防止のための対応ができているか自己点検をすることを提案します。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041048
    データ提供元データ番号 2023_749
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11