事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 0歳児室東外廊下の東側にござをしき、ハイハイができるように板をななめにかけていた。対象児が板に手を出しつかまろうとして体勢を崩し、よろけてござの上に落ちる。落ちた際にベランダ床下の隙間に頭を挟む。東外廊下に座って他児の着替えをしていた保育士が落ちたのを見て「落ちた。」と声を出した。すぐにござを背にござの東側にいた保育士がふりかえって本児を抱きあげ頭をよく観察した。その時点では変化がなかったので、南側にいた別の保育士に抱き渡した。その後、その保育士がござで洋服を脱がせ赤ちゃん体操をした。機嫌よく笑っていた。その時、全身症状を観察したが変化はなく、そのまま普段の生活をして過ごした。 10:00~10:30 離乳食をいつもの量食べミルク180CC を飲んだ。 10:40~11:30 睡眠 12:20 排便 14:00 ミルク170CCを飲む。 14:25~15:05 睡眠 16:00 降園。家に帰宅した後も普段通りの生活をして過ごした。 【●月●日】 07:00 児童の父親が頭のこぶに気がついた。 09:00 かかりつけ医を受診したところ、●●センターに搬送された。 12:00 入院 【●月●日】 退院して自宅療養。 【●月●日】 診察受け、完治。 【●月●日】 登園  
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 9
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 頭頂骨骨折外傷性帽状腱膜下出血
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(18)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 研修としてヒヤリハットの報告後改善点を話し合っているが気を付けましょうで終わっていることがある。
      (ソフト面)改善策 気を付けましょうで終わらず具体的な改善策を話し合う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(5)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(5)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 東廊下と下の土の間に10cmの隙間があった。園庭、園庭の遊具のチエック表以外がないので個人によってチェックがまちまちになる。
      (ハード面)改善策 隙間に衝撃吸収材を貼り付け挟まらないようにした。施設、玩具についてその内容が含まれたチェック表を作成して点検する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児よりも動く歩く子への対応を優先していた。全員で全員を見てる状態であった。
      (環境面)改善策 声をかけあい誰が誰をみるかを明らかにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]ござの上でずりばいをしていた。自宅で高いところから落ちたと保護者から聞いていたのでござの上で遊ばせていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]他児の着替えをしていたので、対象児が落ちた際手を差し伸べるのが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の歩く児童を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児の板につかまろうとする動きを予測できず、ござの上であれば落ちる心配はないと思っていた。
      (人的面)改善策 対象児の運動発達の状況を把握しクラス職員で周知する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員同士声を掛け合い、児童に対し絶えず目をかけることが重要である。今回の事故の後、頭を挟む可能性がある箇所に衝撃吸収材を張り付けるなど対処したが、未然に防げるよう、今後も改善を重ねていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037932
    データ提供元データ番号 2021_1239
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11