事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:00から、帰りのバス(2便)を待つ間、ホールの木の積木とカラー積木で遊んでいた。15:25に片付けを始め、終わりかけの時に一人で雲梯で遊んでいた。片付けの時間だから遊ぶのを止めるよう促す。15:30、お友だちが男児が雲梯の下で泣いているのを教える。見ると右腕を押さえて仰向けで泣いていた。押さえているところを見ると曲がっていたので、副園長に報告、指示を仰いだ。骨折の疑いがあるため、骨折の応急手当をし、整形外科に電話、保護者にも電話を入れた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 2.幼稚園型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 3歳児 6
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右尺骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 見守りの保育教諭の人数を増やすともっと目が行き届くと思う。
      (ソフト面)改善策 今後は安全管理を徹底できるような人員配置をし、子どもたちの安全に向けて努力していく予定です。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 3
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ホール内に雲梯があるため、園児が職員の認知しないところで雲梯で遊ぶ可能性があること。
      (環境面)改善策 今回の事故の要因となった雲梯について、遊び終わった後にロープ等で園児の立ち入りを制限し、併せて、安全管理を徹底できるような人員配置をし、子どもたちの安全に向けて努力していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]対象児について、積木で遊んでおり、片付けのかけ声を聞いたあと、片付けの途中から遊具で遊んだ模様。網ネットや登り棒・雲梯が1つになった遊具で遊び、片付け終了間際には雲梯でぶら下がって遊んでいた。幼稚園教諭から遊ぶのを止めて片付けるよう促されたが、そのまま雲梯を続けていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]保育士がお互い重ならないよう、全体が見渡せる場所でホールで見守っていたが、積木の片付け時に積木を投げ飛ばしていた園児がいたため、その園児を注意した。そして、注意したあとも視線ががそちらに行き、落下したことに気づかなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]ホールで遊んでいる子どもたちの汗をかいたシャツを脱がせたり、けんかの仲裁に入ったりと、雲梯とは別の場所で見守りをしていたため、対象児を見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ホールや園庭など広い場所で園児を見守るとき、保育士はお互い重ならず全園児が見渡せる場所で見守ることになっている。片付け時に一人が見守り、もう一人が片付け指導をすれば良かったが、二人とも片付ける方に意識ががいってしまった。
      (人的面)改善策 お互いに声を掛け合い、自分の役割を確認する。 現場にいる保育士の全員が園児を見ていない、という状況にならないよう、園内での意識の共有を徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故に係る要因・分析ともに適切と認められることから、今後は上記の再発防止策の徹底を要請する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035350
    データ提供元データ番号 2020_312
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11