事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	43
  クラス構成	２歳児 10 ３歳児 9 ４歳児 12 ５歳以上 12

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	6
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	6

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右橈骨部骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	8
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故発生時は2階ホールに職員4名で子どもたちを見ていた。 発生時は看護師が2名とも不在であり、受傷の状況の把握が遅れてしまった。
  （ソフト面）改善策	転倒・転落など受傷した際には、怪我の状況を確認するために、早い受診が必要であると考えられる。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	360
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	360
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	360
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	ウレタン製の角が鋭利でないブロックを使用していた、破損はなかった。
  （ハード面）改善策	施設・設備面では管理され安全が守られていると考えられる。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	ブロックの使用にはルールがあり、年齢に応じて高さや積み上げる段数を制限している。職員間で普段よりコミュニケーションを取り、要注意事項や危ない時にはその場ですぐに共有できる体制を取っており、今回も落下の可能性に備え、周囲の物は除去していた。
  （環境面）改善策	環境面ではルールを決め子ども達もそれを日頃より守っていた。職員間でも情報の共有は円滑で、周りのものを除去するなど環境を整えることができていたと考えられる。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]　 ブロックを高く積むことはこれまでもしていたが、発生時はいつもより高く積み、構造も下の支えがなく少し揺れるような不安定なものであった。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]　 離れた場所で見ていた。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]　 職員はいつもより高さがあり、構造が不安定であることは認識し、「危ないよ」と声をかけて注意を促していた。周囲の職員も落下の可能性を共有し注意して見ていて、近い距離に職員が1名いた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	積み上げたブロックを渡りきることに何度か成功していたが、いつもより高く、落下の可能性があることも職員間で認識していたため、周囲の危険なものは除去していた。落下の衝撃に対する職員の想定が甘かった。
  （人的面）改善策	落下や転倒の可能性がある際には、近くへ寄っていき、転倒転落の際には必ず手が出せるような状態で見守るべきであったと考えられる。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	職員が違和感を感じながらも活動を見守る場合は、相当な保育スキルが必要である。危機管理上では、違和感を感じ取った時点で互いの職員で見守るべき具体的なポイントを声に出してを共有すべきであった。この違和感をリスクマネジメントにどう活かすか、保育園全体で検討してほしい。又、事故発生においては速やかな受診をお願いする。

保有機関情報

類似

その他