事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	15
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	5

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	右脛骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	怪我発生後の対応はマニュアル化されているが、怪我防止の観点からの記載がされていなかった。
  （ソフト面）改善策	後述の「人的面」に配慮したマニュアルを作成して職員間で共有する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	3
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	3
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	対象遊具は、形式が古いもので、園児の出入り口３箇所に、つまづきやすい段差があり、かつ力が集中しやすいエッジ状になっていた。
  （ハード面）改善策	対象遊具を撤去（エッジ部分を削ると強度がなくなり、スロープを設置するとスロープにつまづきやすい。根本的な対応が困難なため）。R2年度末までに完了予定。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	参観の邪魔になることから、前日に、対象遊具を通常の位置から園庭の隅のほうへ移動させていた。そのため、死角が増え、怪我をした瞬間を確認することができなかった。
  （環境面）改善策	対象遊具を撤去することで、園庭での死角を少なくする。また、みだりに遊具の位置を移動しないようマニュアル化し、職員間で共有する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]保育参観で母親が近くにいることで、普段よりも活発に活動していた。また、対象遊具の位置が園庭の隅に変わっていたことで、その遊具に強い興味を持ち、そこに隠れる遊びに夢中になった。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]対象遊具が隅に移動したことで死角が増え、園児の動きが目に入っていなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]対象遊具が隅に移動したことで死角が増え、園児の動きが目に入っていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	複数職員でのチーム保育で見守りを行っていたが、死角をなくすようなエリア分け等の、十分な意思疎通ができていなかった。
  （人的面）改善策	園庭等の活動時、死角をなくすためのチーム保育体制をつくること、そして、保育参観など、通常と環境が異なるときは、園児の動きに十分注意するようマニュアル化して職員間で共有する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本事業所に、町や県の監査等で指導や勧告を要するような問題があったことはありません。 遊具に対する安全点検が定期的に行われていたにも関わらず、事故が予見できなかったことを反省し、今一度点検方法についても見直すよう町から指導を行います。新たに作成されたマニュアルの提出を求め、かガを防止する観点からの記載に加え、園児を安全に見守る体制づくりについて改善されていることを確認します。

保有機関情報

類似

その他