事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:10 ホールでの自由あそび中、ソフト積み木であそんでいた。その時、保育士は同じホール内で縄跳び遊びについていた。 16:15 本児がそばにあった平均台(高さ35㎝、幅18㎝)の上にソフト積み木(19㎝×78㎝×19㎝の立方体1個)を乗せ、その上(高さおよそ54㎝)に立ちそのまま転落。普段から年齢の割に体の動きに不安定なことがあるので、ソフト積み木を使用してのあそびや体を動かす遊びの時は、特に気を付けていたのだが、今回のような危険な行動につながったことは初めてである。看護師が状況確認し、右ひじが腫れているため、受診が必要と判断。そのまま固定の応急処置をする。 16:40 母親の職場に連絡後、母親と担任とともに整形外科医院を受診。骨折と診断される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 36
      クラス構成
      • 3歳児 12
      • 4歳児 12
      • 5歳以上 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員間で事前に配置を話し合い、適切な場所において目を離さず、園児の行動を見守るべきであった。
      (ソフト面)改善策 定期的に安全面について職員間で検討し共通理解する。また、園児の行動についての情報も職員間で共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊ぶ場所の広さを確保。(周りに何もないか、転倒、転落等の恐れがないか)
      (ハード面)改善策 高さがある場合や転倒の恐れがある場合にはマットなどを使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 平均台の上にソフト積み木を置いていたため不安定であった。
      (環境面)改善策 高さやバランス等の危険性を保育者が察知し、危険な行動をする前に未然に防ぐ。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]対象児が橋を作ろうと平均台の上にソフト積み木を置いた。その上を歩いた際、バランスを崩し転落した。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]ケガの現場であるホールには、担当者2名が配置されていたが、1名は他児の対応、もう1名は降園の対応をしていたため、対象児との距離があり、転落を防ぐには間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]ホールに2名、保育室に2名、それぞれに分かれ保育をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 降園時だったためその対応と、周りで起きた園児のトラブル対応と重なってしまい、保育士の目が行き届かなかった。
      (人的面)改善策 その場から離れる時は保育者同士声を掛け合い、連携を密にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 降園前の集団遊び中は、保育士の目が行き届かずに事故の発生が多くなることから複数の保育士で対応するなど、事故の再発防止に努めるよう要請を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039402
    データ提供元データ番号 2022_972
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11