事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:30 登園する。体調に異常なく受け入れた。普段と変わりない様子で活動・遊ぶ。 09:30 裸足で屋上に移動し、9時40分頃から鬼ごっこの遊び始める。他児に呼ばれてフェンス近くを走った。 09:50 足を滑らせて人工芝とフェンスとの数ミリ隙間に足(右足背)が入り込んでしまった。対象児自身が、入り込んでいるという認識がなく通常通り足を動かしフェンス下部の金属が3cm程刺さった。当該児の呼ぶ声で担任保育士が駆けつけて金属が刺さった部位を確認し、他の保育士と看護師に連絡。 09:55 他保育士と看護師がかけつける。刺さった金属を工具にて除去可能か試みるが不可であった。救急車要請を判断する。 11:00 救急要請する。その間傷口を冷罨法しながら対象児の視界に入らないようにし、対象児に声掛けをして励ました。 11:15 救急隊員が到着する。大型工具にて金属を切断する。 11:27 病院に搬送された。 11:45 病院に到着。局所的にて金属抜去。生理食塩水でい創部洗浄し、ドレーン1本挿入2針縫合包帯圧迫の処置を受けた。全治1か月との診断。「登園は翌日から可能。椅子などの座る際には足を高い位置に置くように」との説明を受けた。抗生剤と鎮痛剤の内服薬を3日分処方された。 【翌日】 10:30 看護師付き添いにて同病院再診。ドレーン抜去、1針抜針、ガーゼ交換、レントゲン撮影実施。傷の治癒課程は順調都の説明を受けた。 【約1週間後】 11:30 看護師付き添いにて同病院再診。1針抜針。「傷の周りはまだ少し赤みがあるが、傷口からの浸出液も無くなりガーゼなどで保護する必要もない。治っている。万が一のこともあるので、念のため来月もう一度確認します。」との説明を受けた。 【約1か月後】 10:30 看護師付き添いにて同病院再診。足背の傷跡と足指の動きを見て、状態良好との説明を受け終診となる。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 9 クラス構成 - 4歳児 6
- 5歳以上 3
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 刺さる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等) 負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指) 診断名 筋肉痛、創傷、右足異物、皮膚びらん
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 8 )回/年 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの遊びや活動の全てが事故等につながる危険性を持ち合わせている (ソフト面)改善策 リスクマネジメントを進める上で職員間のコミュニケーションを密にすること。職種を超えたコミュニケーションが不可欠組織全体でリスクマネジメントに取り組むためには子どもの些細な体調の変化や個別性に合わせた対応をする事。発生したヒヤリハットや事故報告などの関する情報や対応策などの情報を確実に共有する事。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(1~4)回/年 遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(3~4)回/週 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1~2)回/日 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 前日の雨だったので、人工芝が完全に乾燥してない部分があって足が滑りやすくなっていた可能性がある。また、フェンス下部の金属にカバーが付いていなかった。 (ハード面)改善策 雨の翌日の屋上での活動前には人工芝が乾燥しているかの確認をする。フェンス下部の金属にカバーを付ける。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 人工芝の端が確実に乾燥しておらず滑りやすくなるこの認識不足。素足にて活動していたため更に滑りやすく、足背を保護できなかった。 (環境面)改善策 上履きを履いて遊ぶ。前日に雨であった際は人工芝の隅々まで乾燥しているかの確認をする。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段と変わりない様子で遊んでいた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 対象児の近くにはいたが、他児と遊んでいた。対象児の声に気付きすぐに対応した。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 対象児と反対側で他児と遊んでいた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 他児と遊んでいたため対象児に意識が向いていなかった。 (人的面)改善策 遊びながらも子ども達全体にも目を向けていくようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 以下の点について、施設に指導を行う。 〇環境に合わせた安全配慮を検討し、保育を行う。(戸外での靴の使用等) 〇子ども視点に立った安全点検を行う。 〇子どもの特性を十分に把握し、想定されるかガなどの検証を実施する。 〇人的、物的面の配慮など、危機管理の意識を職員が対応できるようにする。 〇緊急時対応マニュアルを再確認し、職員間で安全についての意識改革をする。 〇事故報告の手順について再確認を行い、手順に従って区への報告を速やかに行う。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_035468 データ提供元データ番号 2020_430 初回掲載年月日 令和3年11月1日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11