事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	11
  クラス構成	１歳児 11

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	鎖骨にひび

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	3.未実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	危機管理意識の低さ
  （ソフト面）改善策	事故予防マニュアルを見直し、職員の研修を行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	2.不定期に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　回/年
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　　12　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	年齢・発達に合っていない遊具（ウレタン積み木）を設置していた。
  （ハード面）改善策	原因となった積み木は撤去し、年齢・発達に合う遊具を使用していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	排せつ、食事前の手洗いなど複数の活動を行っていて全員に目が届かなかった
  （環境面）改善策	保育者の立ち位置、保育の進め方を考えていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]排せつや手洗いなど食事の準備をしていた他児と違って部屋の中、遊具の周りを走り回ったりしていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] 他児の準備をしていたり、全体の子どもたちのようすを見ていて、本児は死角に入っていたと思われる。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 本児の動きは目に入っていたが、転落は予想できず防げなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	常々その遊具から本児がジャンプして楽しんでいる姿を見ていたので、転落が予想できなかった。
  （人的面）改善策	転落に気付かない保育者もいたので、保育の進め方、保育者の立ち位置を考え直す。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  ・子どもの年齢にあった遊具の認識が低い。（1歳児の室内に高さ約30センチの遊具を常時設置していて、保育士が遊びの見守りをしていない）ただちにに撤退してもらう。 ・事故予防研修マニュアルなどをしていないため、危機管理に対する保育士全体の意識が低い。園内研修などで危機管理に対する意識を高め、園全体の安全点検や年齢にあった遊具の使用をしているかなどの点検を定期的にするよう指導する。　・本児の当日の様子が明らかに違うのに、けがに気づかずに帰宅させてしまった。子どものサインを見逃している。子供ひとり一人に向き合っていたら気づけたと思う。（ビデオには、本児が痛いと訴えて肩を抑えたり泣く場面が多く残っていた）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・大きなけがをさせてしまった後の園長や担当者の謝罪の気持ちが薄く、保護者対応が遅い。謝罪の気持ちはただちに保護者に伝えるよう指導する。

保有機関情報

類似

その他