事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:00 登園  健康状態良好                                                                                              9:40  ●●運動公園へ出発                                     10:30 ●●運動公園到着し、固定遊具で遊ぶ。遊具に乗って、はりきっている様子だった。本児には加配の保育教諭が絶えずついていた。 10:40 18.5の㎝の段差から、飛び降りようとし、バランスを崩し、右肩から転倒し泣く。加配保育教諭は、すぐに引率していた養護教諭に様子を報告する。本児が右ひじを痛がっているのですぐ冷脚し、腕の動きなどの状態を観察した後、三角巾で腕を固定し、 11:00 病院に連絡し、受診する。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 16
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)改善策 事前の下見、計画、職員配置等は十分している。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 不定期ではあるが年12回実施
      (ハード面)改善策 園外保育時の利用施設においても当日の設備安全点検を職員が実施する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 慣れた園環境ではなく気持ちが高揚していた。
      (環境面)改善策 加配職員に委ねるのではなく職員内で情報共有、見守りの体制を整える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]園外保育ということもあり、少しテンションが上がっていた様子で、いつもは何気なく下りたりする段差ではあったが、飛び降りる形になり、着地に失敗し肩から落ちる形になった。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]本児が少し、テンション高めではあると認識していたが、まさか転倒すると思わずに見守っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児の様子を見ていたので、目撃したものはいなかった。それぞれの地点で他児の様子を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 病気からくる足の弱さがある為、普段なら飛び降りても大丈夫な段差でも十分注意が必要だった。いつもよりテンションが高めだったことに対して、落ち着けることも必要だった。
      (人的面)改善策 その日の子どもの姿や既往歴を十分に把握し、引率者全員で声を掛け合いながら安全対策に考慮しながら保育するようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 対象児へは加配職員を配置し、日常より職員間で児の様子や変化を共有しています。今回の事故は園外保育中の発生でありましたが、事前の下見の中で設備や遊具の確認も行っていたことを施設長より聴取しています。慣れない場所でもあり、対象児の行動が平時と異なり、職員の予測を超えた結果の骨折だと認識しますが、年齢や発達に応じた活動であったか、遊びの活動に対し、職員が対応できる配置であったか等、職員間で振り返り再発のないよう検証を促します。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048035
    データ提供元データ番号 2024_1599
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06